1.- Estadística descriptiva. Descripción de la muestra de trastornos de pánico.
1.1.- Variables sociodemográficas y clínicas.
╔═══════════════════════════════════════╤═══════╤══════════╗
║ VARIABLES │ N │ % ║
╠═══════════════════════════════════════╪═══════╪══════════╣
║ SEXO │ │ ║
║ Varones │ 7 │ 31.8% ║
║ Mujeres │ 15 │ 68.2% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ ESTADO CIVIL │ │ ║
║ Soltero │ 6 │ 27.27% ║
║ Casado │ 15 │ 68.18% ║
║ Divorciado │ 1 │ 4.54% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ ESCOLARIDAD │ │ ║
║ Educación especial/sin estudios │ 0 │ 0.00% ║
║ Enseñanza preescolar o primaria │ 7 │ 31.80% ║
║ EGB o bachiller elemental │ 6 │ 27.27% ║
║ BUP o bachiller superior │ 8 │ 36.36% ║
║ Formación 1º, 2º grado │ 0 │ 0.00% ║
║ Licenciatura │ 1 │ 4.54% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ ACTIVIDAD LABORAL │ │ ║
║ No tiene/no procede │ 3 │ 13.63% ║
║ S.L │ 7 │ 31.81% ║
║ S.L. más actividad extra │ 4 │ 18.18% ║
║ Profesión liberal │ 0 │ 0.00% ║
║ Directivo (funcionario o no) │ 0 │ 0.00% ║
║ Empresario autónomo │ 2 │ 9.09% ║
║ Funcionario │ 1 │ 4.54% ║
║ Obrero (especial., cualificado y no)│ 0 │ 0.00% ║
║ Empleado │ 5 │ 22.72% ║
║ Otra actividad │ 0 │ 0.00% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ SITUACION LABORAL │ │ ║
║ Estudiante │ 1 │ 4.5 % ║
║ S.L │ 6 │ 27.27% ║
║ En activo │ 12 │ 54.54% ║
║ Sin empleo ni paro │ 3 │ 13.63% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ NIVEL SOCIOECONOMICO │ │ ║
║ Nivel I, II, IV y V │ 0 │ 0.00% ║
║ Nivel III │ 22 │ 100,00% ║
╠═══════════════════════════════════════╧═══════╧══════════╣
║ EDAD MEDIA: 32,45 (ds: 7,34; rango: 20-44) años. ║
╚══════════════════════════════════════════════════════════╝
╔═══════════════════════════════════════╤═══════╤══════════╗
║ VARIABLES │ N │ % ║
╠═══════════════════════════════════════╪═══════╪══════════╣
║ ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES │ │ ║
║ No tiene │ 10 │ 45.45% ║
║ Enfemedad orgánica crónica │ 2 │ 9.09% ║
║ Enfermedad orgánica aguda │ 3 │ 13.63% ║
║ T.C.E., fracturas, convulsiones │ 0 │ 0.00% ║
║ Intervenciones quirúrgicas │ 7 │ 31.81% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ ALERGIAS │ │ ║
║ No antecedentes │ 15 │ 68.18% ║
║ Antecedentes │ 7 │ 31.81% ║
║ Antecedentes en mujeres (sobre 15) │ 7 │ 46.66% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ RASGOS NEUROTICOS INFANTILES │ │ ║
║ No referidos │ 15 │ 68.18% ║
║ Referidos │ 7 │ 31.81% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ SEPARACION TEMPRANA DE LOS PADRES │ │ ║
║ Sí │ 2 │ 9.09% ║
║ No │ 20 │ 90.90% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS FAMILIARES │ │ ║
║ No antecedentes │ 7 │ 31.81% ║
║ Antecedentes │ 15 │ 68.18% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ CONSUMO DE ALCOHOL │ │ ║
║ No consumo │ 19 │ 86.36% ║
║ Consumo moderado y/o esporádico │ 3 │ 13.63% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ CONSUMO DE TABACO │ │ ║
║ No consumo │ 16 │ 72.72% ║
║ Consumo <10 cigarrillos/día. │ 5 │ 22.72% ║
║ Consumo excesivo >10 cigarrillos/día│ 1 │ 4.54% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ CONSUMO DE CAFE │ │ ║
║ No consumo o consumo <4 cafés/día │ 19 │ 86.36% ║
║ Consumo >3 cafés/día │ 3 │ 13.63% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ SINDROME PREMENSTRUAL │ │ ║
║ No procede │ 7 │ ║
║ Sí (sobre 15) │ 9 │ 60% ║
║ No (sobre 15) │ 6 │ 40% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ AGORAFOBIA │ │ ║
║ Sí │ 15 │ 68.18% ║
║ Leve │ 3 │ 20.0% ║
║ Moderada │ 4 │ 26.7% ║
║ Grave │ 8 │ 53.3% ║
║ No │ 7 │ 31.8% ║
╚═══════════════════════════════════════╧═══════╧══════════╝
De los 22 pacientes 7 (31.8%) eran varones y 15 (68.2%) mujeres. Sus edades estaban comprendidas entre 20 y 44 años siendo la edad media de 32.45. Se observa un predominio de mujeres entre los sujetos de estudio.
La mayoría de los sujetos estaban casados (68.2%); del resto 1 estaba divorciado (4.54%) y 6 permanecían solteros (68.18%), con un nivel de estudios medio. Un gran porcentaje de pacientes eran amas de casa.
Ninguno estaba en las siguientes situaciones laborales: subsidio de paro, incapacidad laboral total, gran invalidez o jubilación prematura.
El 100% de los pacientes pertenecían a un nivel socioeconómico III; este hecho concuerda con el nivel de la población que comprende el Hospital Ramón y Cajal, en el que se ha estudiado la muestra, detectado en anteriores estudios.
Todos los antecedentes alérgicos proceden de pacientes mujeres. El 68.18% no refiere rasgos neuróticos infantiles, no habían sufrido una separación temprana de los padres. Un 68, 18 % tenían antecedentes psiquiátricos.
En nuestra muestra es escaso el consumo de alcohol, tabaco y café. El 60% de las mujeres padecían el síndrome premenstrual. El 68,18 % de los pacientes tenían agorafobia, de intensidad grave en el 53.3%.
EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD:
╔═══════════════════════════════════════╤══════╤═══════════╗
║ │ │ ║
║ VARIABLES │ N │ % ║
║ │ │ ║
╠═══════════════════════════════════════╪══════╪═══════════╣
║ │ │ ║
║ TIEMPO DE EVOLUCION: │ │ ║
║ │ │ ║
║ Menos de tres meses │ 17 │ 77.27% ║
║ Entre tres y doce meses │ 1 │ 4,5% ║
║ Más de 1 año │ 4 │ 18.1% ║
╟───────────────────────────────────────┼──────┼───────────╢
║ │ │ ║
║ ANTECEDENTE DE HABER SIDO TRATADO POR │ │ ║
║ OTROS ESPECIALISTAS A CAUSA DE ESTE │ │ ║
║ PROBLEMA: │ │ ║
║ │ │ ║
║ Sí │ 1 │ 4.54% ║
║ No │ 21 │ 95.45% ║
╟───────────────────────────────────────┼──────┼───────────╢
║ │ │ ║
║ NUMERO DE ATAQUES DE ANGUSTIA DURANTE │ │ ║
║ EL ULTIMO MES: │ │ ║
║ │ │ ║
║ 2 │ 2 │ 9.1% ║
║ 3 │ 3 │ 13.6% ║
║ 4 │ 7 │ 31.8% ║
║ 5 │ 3 │ 13.6% ║
║ 6 │ 3 │ 13.6% ║
║ 7-30 │ 4 │ 18% ║
╚═══════════════════════════════════════╧══════╧═══════════╝
Ninguno tiene una evolución de su enfermedad mayor de 2,5 años, en el 77.27% la evolución era menor de 3 meses. En el 95.45% no existía el antecedente de haber sido tratado por otros especialistas. La mayoría habían sufrido entre 4 y 7 ataques de angustia durante el último mes.
╔═════════════════════════════════════╤═══════╤═══════════╗
║ EJE IV DEL DSM-III-R │ N │ % ║
╠═════════════════════════════════════╪═══════╪═══════════╣
║ NO HAY ESTRES APARENTE │ 2 │ 9.09% ║
╟─────────────────────────────────────┼───────┼───────────╢
║ ESTRES AGUDO │ 6 │ 38.1% ║
║ │ │ ║
║ Leve │ 2 │ 25% ║
║ Moderado │ 3 │ 37.5% ║
║ Grave │ 1 │ 12.5% ║
╟─────────────────────────────────────┼───────┼───────────╢
║ ESTRES CRONICO │ 13 │ 61.9% ║
║ │ │ ║
║ Leve │ 5 │ 38.5% ║
║ Moderado │ 6 │ 46.2% ║
║ Extremo │ 2 │ 15.4% ║
╚═════════════════════════════════════╧═══════╧═══════════╝
╔══════════════════════════════════════════════════════════╗
║EJE V DEL DSM-III-R:ESCALA DE EVALUACION GLOBAL DEL SUJETO║
║ ║
║(ESCALA GAF). ║
╠═════════════════════════╦═══════════════╦════════════════╣
║ CODIGO ║ GAF ACTUAL ║ GAF ULTIMO AÑO ║
╠═════════════════════════╬═══════╤═══════╬═══════╤════════╣
║ 90-81 ║ 0 │ 0.0% ║ 12 │ 54,5% ║
║ 80-71 ║ 0 │ 0,0% ║ 4 │ 18,2% ║
║ 70-61 ║ 1 │ 4.5% ║ 3 │ 13,6% ║
║ 60-51 ║ 14 │ 63.6% ║ 0 │ 0,0% ║
║ 50-41 ║ 6 │ 27.3% ║ 3 │ 13,6% ║
║ 40-1 ║ 1 │ 4.5% ║ 0 │ 0,0% ║
╚═════════════════════════╩═══════╧═══════╩═══════╧════════╝
Se observa un predominio del estrés crónico, con una intensidad entre leve y moderada.
En ningún paciente se observaron niveles de estrés extremo, catastrófico o ausencia de estrés.
La evaluación global en el momento actual se corresponde con los códigos: 60-51, que equivalen a síntomas moderados o deterioro importante de la actividad social, laboral o escolar.
Se aprecia una puntuación en la Escala de evaluación Global durante el último año, de valores comprendidos entre 81 y 90 en más de la mitad de los casos, lo cual equivale a síntomas leves o ausencia de síntomas.
1.2.- Exploración psicopatológica y somática: sistema AMDP.
1.2.1.- A.M.D.P. Hoja 4. Exploración psicopatológica.
En ningún caso se aprecia disminución de la inteligencia, trastornos de la conciencia, trastornos de la orientación, trastornos del curso o contenido del pensamiento ni trastornos de la sensopercepción.
Con respecto al resto se refleja el porcentaje absoluto y relativo de la presencia del trastorno:
No se observan confabulaciones ni paramnesias.
No se observan compulsiones.
No se observan otros trastornos de la vivencia del yo como difusión del pensamiento, robo del pensamiento, influencia del pensamiento u otras vivencias de influencia.
No están presentes los síntomas de: perplejidad, no sentimiento de vacío afectivo, no empobrecieminto afectivo, ni trastornos de los sentimientos vitales.
Ningún paciente refirió encontrarse peor durante las primeras horas del día ni mejor al caer la tarde. Un paciente refirió encontrarse peor después de las comidas.
El 47.7% de los pacientes con trastorno de pánico tienen trastorno de atención y memoria, el 95.5% tienen temores y anancasmos y son frecuentes también los trastornos de la afectividad.
╔════════════════════════════════════════════╤═════╤═══════╗
║ Trastorno de la atención y memoria │ 10 │ 47.6% ║
║ Trastornos de la aprehensión │ 1 │ ║
║ Trastornos de la concentración │ 9 │ ║
║ Trastornos de la memoria a corto plazo │ 7 │ ║
║ Trastornos de la memoria │ 5 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Temores y anancasmos │ 21 │ 95.5% ║
║ Desconfianza (no delirante) │ 9 │ ║
║ Hipocondria (no delirante) │ 14 │ ║
║ Fobias │ 14 │ ║
║ Ideas obsesivas │ 5 │ ║
║ Impulsos obsesivos │ 2 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Trastornos de la vivencia del Yo │ 2 │ 9.09%║
║ Desrealización │ 3 │ ║
║ Despersonalización │ 5 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Trastornos de la afectividad │ 20 │ 90.9% ║
║ Tristeza, depresión │ 10 │ ║
║ Desesperanza │ 4 │ ║
║ Angustia │ 16 │ ║
║ Disforia │ 12 │ ║
║ Irritabilidad │ 13 │ ║
║ Inquietud interna │ 15 │ ║
║ Actitud quejumbrosa │ 4 │ ║
║ Sentimientos de insuficiencia │ 5 │ ║
║ Labilidad afectiva │ 3 │ ║
║ Sentimientos de culpa │ 5 │ ║
║ Incontinencia afectiva │ 2 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Trastornos de la psicomotricidad y de los │ │ ║
║ impulsos │ 7 │ 31.8% ║
║ Pobreza de impulsos │ 2 │ ║
║ Inhibición de los impulsos │ 0 │ ║
║ Exaltación, aumento de la impulsividad │ 1 │ ║
║ Inquietud psicomotriz │ 3 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Variaciones circadianas │ 6 │ 30.0% ║
║ Peor las últimas horas del día │ 5 │ ║
╚════════════════════════════════════════════╧═════╧═══════╝
1.2.2.- A.M.D.P. Hoja 5. Exploración somática.
En ningún caso se aprecian trastornos neurológico .
╔════════════════════════════════════════════╤═════╤═══════╗
║ Trastornos del sueño │ 14 │ 73.7% ║
║ Dificultad para conciliar el sueño │ 12 │ ║
║ Insomnio en la mitad de la noche │ 5 │ ║
║ Acortamiento del sueño │ 7 │ ║
║ Despertar precoz │ 4 │ ║
║ Cansancio │ 10 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Trastorno de los apetitos │ 12 │ 57.1% ║
║ Disminución del apetito │ 6 │ ║
║ Aumento del apetito │ 1 │ ║
║ Aumento de la sed │ 3 │ ║
║ Disminución de la sexualidad │ 7 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Trastornos gastrointestinales │ 16 │ 72.7% ║
║ Sialorrea │ 1 │ ║
║ Sequedad de boca │ 9 │ ║
║ Náuseas │ 5 │ ║
║ Vómitos │ 2 │ ║
║ Dispepsia │ 5 │ ║
║ Estreñimiento │ 4 │ ║
║ Diarrea │ 2 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Trastornos cardiorespiratorios │ 13 │ 59.1% ║
║ Disnea │ 3 │ ║
║ Mareo, vértigo(incluye los ortostáticos)│ 8 │ ║
║ Palpitaciones │ 8 │ ║
║ Opresión precordial │ 6 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Trastornos vegetativos │ 12 │ 54.5% ║
║ Trastornos de la acomodación │ 2 │ ║
║ Hipersudoración │ 6 │ ║
║ Seborrea │ 1 │ ║
║ Trastornos de la micción │ 2 │ ║
║ Trastornos de la menstruación │ 1 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Otros trastornos │ │ ║
║ Cefaleas │ 12 │ 54.5% ║
║ Molestias dorsales │ 12 │ 54.5% ║
║ Pesadez en las piernas │ 9 │ ║
║ Sensación de calor o sofocos │ 11 │ ║
║ Sensación de frío │ 6 │ ║
╚════════════════════════════════════════════╧═════╧═══════╝
El 73.7% tiene trastornos del sueño, el 57.1% tiene trastornos de los apetitos y el 72.7% tiene trastornos gastrointestinales. El 59.1% tiene trastornos cardiorespiratorios, el 54,5% tiene trastornos vegetativos y también el 54.5% tiene cefaleas y molestias dorsales.
1.3.- Escala heteroaplicada de Hamilton para la ansiedad.
Las puntuaciones obtenidas se distribuyen:
╔═══════════════════════════════╦════════╦════════════╗
║ VARIABLES ║ N ║ % ║
╠═══════════════════════════════╬════════╬════════════╣
║ 0-5 puntos ║ 0 ║ 0.0% ║
╠═══════════════════════════════╬════════╬════════════╣
║ 6-14 puntos ║ 4 ║ 18.2% ║
╠═══════════════════════════════╬════════╬════════════╣
║ 15 o más puntos ║ 18 ║ 81.8% ║
╠═══════════════════════════════╩════════╩════════════╣
║ Puntuación media/desv. típica 25.40 (±11.99). ║
║ límite máximo.......... 56 ║
║ límite mínimo.......... 9 ║
╚═════════════════════════════════════════════════════╝
El 81.8% de los pacientes con trastorno de pánico tenían más de 15 puntos en la escala de Hamilton de ansiedad.
1.4.- Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad.
╔═══════════════════════════════╗
║ media puntuación centil ║
║ (±desviación típica) ║
╔══════════════════════════╬═══════════════════════════════╣
║ ISRA COGNITIVO ║ 77.77 (± 22.84) ║
╟──────────────────────────╫───────────────────────────────╢
║ ISRA FISIOLOGICO ║ 81.40 (± 25.14) ║
╟──────────────────────────╫───────────────────────────────╢
║ ISRA MOTOR ║ 66.22 (± 28.91) ║
╟──────────────────────────╫───────────────────────────────╢
║ ISRA TOTAL ║ 80.13 (± 21.37) ║
╚══════════════════════════╩═══════════════════════════════╝
Vemos que todos los tipos de ansiedad tienen una puntuación centil alta, predominando ligeramente el tipo fisiológico.
1.5.- Escala para la fobia (Marcks-Sheehan)
-Fobias principales que quiere que sean tratadas
Se transcriben literalmente las relatadas espontáneamente:
-Discutir con un hijo de 13 años.
-salir sola, montar en moto
-enfermedad propia,enfermedad de los hijos
-que pase algo en las crisis
-salir sólo
-ir a misa
-salir a pasear
-discutir con los niños
-ir al mercado
-crisis de angustia
-crisis
-ir en autobús, metro, estar sólo
-Morir
Al resto no se le ocurría ninguna contestación a la primera pregunta.
╔══════════════════════════════════════════════════════════╗
║ El alejarse sólo de casa ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 5 │ 22.72% │ 0 │ 8 │ 36.36% ║
║ 1-3 │ 4 │ 18.18% │ 1 │ 3 │ 13.63% ║
║ 4-6 │ 4 │ 18.18% │ 2 │ 4 │ 18.18% ║
║ 7-9 │ 3 │ 13.63% │ 3 │ 1 │ 4.54% ║
║ 10 │ 6 │ 27.27% │ 4 │ 6 │ 27.27% ║
╠══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╣
║ ¿Cuánto teme a un ataque de angustia inesperado?. En caso║
║ afirmativo ¿cuánto evita hacer cosas debido a ese miedo?.║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 0 │ 0.0% │ 0 │ 5 │ 22.72% ║
║ 1-3 │ 3 │ 13.63% │ 1 │ 2 │ 9.09% ║
║ 4-6 │ 0 │ 0.0% │ 2 │ 1 │ 4.54% ║
║ 7-9 │ 6 │ 27.27% │ 3 │ 3 │ 13.63% ║
║ 10 │ 12 │ 54.54% │ 4 │ 11 │ 50.00% ║
║ │ │ │ │ │ ║
║ Se observa un nivel máximo de miedo en más de la mitad ║
║ de los pacientes y un nivel máximo de evitación en el ║
║ 50%. ║
╠══════════════════════════════════════════════════════════╣
║ Viajar en autobuses, metro, trenes o coches. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 13 │ 59.09% │ 0 │ 11 │ 50.00% ║
║ 1-3 │ 1 │ 4.54% │ 1 │ 2 │ 9.09% ║
║ 4-6 │ 1 │ 4.54% │ 2 │ 1 │ 4.54% ║
║ 7-9 │ 3 │ 13.63% │ 3 │ 3 │ 13.63% ║
║ 10 │ 4 │ 18.18% │ 4 │ 5 │ 22.72% ║
╠══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╣
║ Sitios concurridos, p.ej. tiendas, contecimientos ║
║ deportivos, teatros. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 9 │ 40.90% │ 0 │ 11 │ 50.00% ║
║ 1-3 │ 3 │ 13.63% │ 1 │ 2 │ 9.09% ║
║ 4-6 │ 2 │ 9.09% │ 2 │ 1 │ 4.54% ║
║ 7-9 │ 3 │ 13.63% │ 3 │ 3 │ 13.63% ║
║ 10 │ 5 │ 22.72% │ 4 │ 5 │ 22.72% ║
╚══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╝
╔══════════════════════════════════════════════════════════╗
║ Amplios espacios abiertos. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 12 │ 54.54% │ 0 │ 13 │ 59.09% ║
║ 1-3 │ 1 │ 4.54% │ 1 │ 2 │ 9.09% ║
║ 4-6 │ 3 │ 13.63% │ 2 │ 3 │ 13.63% ║
║ 7-9 │ 2 │ 9.09% │ 3 │ 1 │ 4,54% ║
║ 10 │ 4 │ 18.18% │ 4 │ 3 │ 13,63% ║
╠══════════════╪══════╪═══════════╪════════╪═════╪═════════╣
║ Sentirse atrapado o encerrado en sitios cerrados. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 7 │ 31.81% │ 0 │ 10 │ 45.45% ║
║ 1-3 │ 3 │ 13.63% │ 1 │ 1 │ 4.54% ║
║ 4-6 │ 2 │ 9.09% │ 2 │ 2 │ 9.09% ║
║ 7-9 │ 1 │ 4.54% │ 3 │ 1 │ 4.54% ║
║ 10 │ 9 │ 40.90% │ 4 │ 8 │ 36.36% ║
╠══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╣
║ Sentirse abandonado. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 7 │ 31.81% │ 0 │ 6 │ 27.27% ║
║ 1-3 │ 1 │ 4.54% │ 1 │ 1 │ 4.54% ║
║ 4-6 │ 3 │ 13.63% │ 2 │ 3 │ 13.63% ║
║ 7-9 │ 4 │ 18.18% │ 3 │ 3 │ 13.63% ║
║ 10 │ 7 │ 31.81% │ 4 │ 9 │ 40.90% ║
╠══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╣
║ Herirse o enfermar. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 5 │ 22.72% │ 0 │ 5 │ 22.72% ║
║ 1-3 │ 1 │ 4.54% │ 1 │ 2 │ 9.09% ║
║ 4-6 │ 1 │ 4.54% │ 2 │ 4 │ 18.18% ║
║ 7-9 │ 4 │ 18.18% │ 3 │ 3 │ 13.63% ║
║ 10 │ 11 │ 50% │ 4 │ 8 │ 36.36% ║
╠══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╣
║ Escuchar o leer sobre temas médicos o enfermedades. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 6 │ 27.27% │ 0 │ 8 │ 36.36% ║
║ 1-3 │ 3 │ 13.63% │ 1 │ 1 │ 4.54% ║
║ 4-6 │ 2 │ 9.09% │ 2 │ 5 │ 22.72% ║
║ 7-9 │ 2 │ 9.09% │ 3 │ 2 │ 9.09% ║
║ 10 │ 9 │ 40.90% │ 4 │ 6 │ 27.27% ║
╚══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╝
╔══════════════════════════════════════════════════════════╗
║ Comer, beber o escribir delante de otras personas. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 14 │ 63.63% │ 0 │ 2 │ 9.09% ║
║ 1-3 │ 2 │ 9.09% │ 1 │ 17 │ 77.27% ║
║ 4-6 │ 2 │ 9.09% │ 2 │ 1 │ 4.54% ║
║ 7-9 │ 1 │ 4.54% │ 3 │ 0 │ 0.00% ║
║ 10 │ 3 │ 13.63% │ 4 │ 2 │ 9.09% ║
╠══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╣
║ Sentirse observado o centro de atención. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 9 │ 40.90% │ 0 │ 10 │ 45.45% ║
║ 1-3 │ 4 │ 18.18% │ 1 │ 3 │ 13.36% ║
║ 4-6 │ 4 │ 18.18% │ 2 │ 6 │ 27.27% ║
║ 7-9 │ 2 │ 9.09% │ 3 │ 1 │ 4.54% ║
║ 10 │ 3 │ 13.63% │ 4 │ 2 │ 9.09% ║
╠══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╣
║ Estar con otras personas a causa de la timidez. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 11 │ 50% │ 0 │ 8 │ 36.36% ║
║ 1-3 │ 3 │ 13.63% │ 1 │ 3 │ 13.63% ║
║ 4-6 │ 3 │ 13.63% │ 2 │ 3 │ 13.63% ║
║ 7-9 │ 2 │ 9.09% │ 3 │ 4 │ 18.18% ║
║ 10 │ 3 │ 13.63% │ 4 │ 4 │ 18.18% ║
╚══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╝
Indicación de la distancia máxima a la que puede ir solo (Marque si es "m" o "Km"). 1=m, 2=Km.
Se divide en:
╔═══════════════════════════╦═════════╦═════════════╗
║ DISTANCIA MAXIMA ║ N ║ % ║
╠═══════════════════════════╬═════════╬═════════════╣
║ Pocos metros ║ 6 ║ 27.27% ║
╟───────────────────────────╫─────────╫─────────────╢
║ Algún kilómetro ║ 6 ║ 27.27% ║
╟───────────────────────────╫─────────╫─────────────╢
║ Distancia máxima ║ 10 ║ 45.45% ║
╚═══════════════════════════╩═════════╩═════════════╝
Por último la autovaloración global del grado de molestia o limitación derivada de sus fobias, con la pregunta ¿Podría evaluar el estado actual de sus fobias de forma global en la escala indicada a continuación?
╔═══════════════════════════════════════╤══════╤══════════╗
║ 0. No hay fobias │ 0 │ 0.0% ║
╟───────────────────────────────────────┼──────┼──────────╢
║ 1-3. Ligera molestia o limitación │ 0 │ 0.0% ║
╟───────────────────────────────────────┼──────┼──────────╢
║ 4-6. Moderada molestia o limitación │ 5 │ 22.72% ║
╟───────────────────────────────────────┼──────┼──────────╢
║ 7-9. Marcada molestia o limitación │ 7 │ 31.81% ║
╟───────────────────────────────────────┼──────┼──────────╢
║ 10. Extremadamente incapacitante │ 10 │ 45.45% ║
╚═══════════════════════════════════════╧══════╧══════════╝
Se observa que más de la mitad de los pacientes están limitados en sus desplazamientos, pudiendo ser la limitación a metros o a varios kilómetros.
Se observa que el mayor porcentaje de miedo máximo lo refieren a tener una nueva crisis de angustia.
Todos los pacientes estan por lo menos moderadamente limitados y, más frecuentemente extremadamente incapacitados.
1.6.- EPI. Cuestionario de personalidad.
1.6.1.- EPI. Neuroticismo
La puntuación centil indica el tanto por ciento del grupo normativo al que un sujeto es superior en los rasgos apreciados por el Cuestionario.
╔═══════════════════════════════════╦═══════╦═══════════╗
║ Puntuación centil: ║ N ║ % ║
╠═══════════════════════════════════╬═══════╬═══════════╣
║ 99 ║ 3 ║ 14.3% ║
║ 95 ║ 9 ║ 42.9% ║
║ 90 ║ 2 ║ 23.8% ║
║ 85 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 80 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 75,70,65 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 60 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ <55 ║ 0 ║ 0.0% ║
╠═══════════════════════════════════╩═══════╩═══════════╣
║ Media: 88.95 ±95 ║
╚═══════════════════════════════════════════════════════╝
1.6.2.- EPI. Extroversión
╔═══════════════════════════════════╦═══════╦═══════════╗
║ Puntuación centil: ║ N ║ % ║
╠═══════════════════════════════════╬═══════╬═══════════╣
║ 99, 95 y 90 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 85 ║ 3 ║ 14.3% ║
║ 80 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 75 ║ 3 ║ 14.3% ║
║ 70 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 65 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 60 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 55 ║ 2 ║ 9.5% ║
║ 50 ║ 2 ║ 9.5% ║
║ 45 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 40, 35, 30, 25 y 20 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 15 ║ 2 ║ 9.5% ║
║ 10 ║ 3 ║ 14.3% ║
║ 5 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 1 ║ 1 ║ 4.8% ║
╠═══════════════════════════════════╩═══════╩═══════════╣
║ Media: 48.04 ±29.57 ║
╚═══════════════════════════════════════════════════════╝
1.6.3.- EPI. Sinceridad
╔═══════════════════════════════════╦═══════╦═══════════╗
║ Puntuación centil: ║ N ║ % ║
╠═══════════════════════════════════╬═══════╬═══════════╣
║ 99 ║ 3 ║ 14.3% ║
║ 95 y 90 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 85 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 80 ║ 3 ║ 14.3% ║
║ 75 ║ 2 ║ 9.5% ║
║ 70 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 65 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 60 ║ 3 ║ 14.3% ║
║ 55 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 50 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 45 y 40 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 35 ║ 2 ║ 9.5% ║
║ 30 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 25 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 20 ║ 2 ║ 9.5% ║
║ 15 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 10 y 5 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 1 ║ 1 ║ 4.8% ║
╠═══════════════════════════════════╩═══════╩═══════════╣
║ Media: 59 ± 29.69 ║
╚═══════════════════════════════════════════════════════╝
El 90% de los pacientes se sitúan en el percentil 90 o por encima de él, en cuanto a neuroticismo.
El percentil de los pacientes en cuanto al factor extroversión coincide aproximadamente con el correspondiente a la media del grupo normativo.
Se aprecia que la media está ligeramente por encima de la del grupo normativo en sinceridad.
1.7.- Cuestionario de adaptación para adultos. H.M.Bell.
1.7.1.- Adaptación familiar
╔════════════════════════════════╤════════╤═════════╗
║ Excelente │ 0 │ 0.0% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Buena │ 3 │ 13.6% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Normal │ 8 │ 36.4% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No satisfactoria │ 6 │ 22.7% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Mala │ 5 │ 22.7% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No procede │ 0 │ 0.0% ║
╚════════════════════════════════╧════════╧═════════╝
1.7.2. Adaptación a la salud
╔════════════════════════════════╤════════╤═════════╗
║ Excelente │ 0 │ 0.0% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Buena │ 3 │ 13.6% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Normal │ 5 │ 22.7% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No satisfactoria │ 6 │ 27.3% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Mala │ 8 │ 36.4% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No procede │ 0 │ 0.0% ║
╚════════════════════════════════╧════════╧═════════╝
1.7.3. Adaptación social.
╔════════════════════════════════╤════════╤═════════╗
║ Excelente │ 1 │ 4.5% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Buena │ 1 │ 4.5% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Normal │ 12 │ 54.5% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No satisfactoria │ 2 │ 9.1% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Mala │ 6 │ 27.3% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No procede │ 0 │ 0.0% ║
╚════════════════════════════════╧════════╧═════════╝
1.7.4. Adaptación emocional.
╔════════════════════════════════╤════════╤═════════╗
║ Excelente │ 0 │ 0.0% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Buena │ 0 │ 0.0% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Normal │ 1 │ 4.5% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No satisfactoria │ 9 │ 40.9% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Mala │ 12 │ 54.5% ║
╚════════════════════════════════╧════════╧═════════╝
1.7.5. Adaptación profesional
╔════════════════════════════════╤════════╤═════════╗
║ Excelente │ 0 │ 0.0% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Buena │ 0 │ 0.0% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Normal │ 3 │ 13.6% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No satisfactoria │ 6 │ 27.3% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Mala │ 3 │ 13.6% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No procede │ 10 │ 45.5% ║
╚════════════════════════════════╧════════╧═════════╝
1.7.6. Adaptación total.
╔════════════════════════════════╤════════╤═════════╗
║ Excelente │ 0 │ 0.0% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Buena │ 0 │ 0.0% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Normal │ 1 │ 4.5% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No satisfactoria │ 8 │ 36.4% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Mala │ 13 │ 59.1% ║
╚════════════════════════════════╧════════╧═════════╝
La mitad tienen una adaptación familiar mala o no satisfactoria, normal el 36.4% y buena el 13.6%. En el 63% de los casos la adaptación a la salud es mala o no satisfactoria, es buena o normal en el resto.
La adaptación social es normal en más de la mitad de los pacientes, no satisfactoria o mala en el 36%, buena en el 4.5%, siendo excelente en un caso (4.5%).
La adaptación emocional es mala o no satisfactoria en el 95% y normal en el 4.5%.
La adaptación profesional es no satisfactoria en el 75% de los casos.
La adaptación total es mala en más de la mitad de los pacientes y no satisfactoria en el resto de los pacientes excepto en uno que es normal.
2.- Prueba neuroendocrina.
2.1.- Hallazgos clínicos durante la prueba neuroendocrina.
Practicamente la totalidad de los pacientes con trastorno de pánico se encuentran más ansiosos durante e inmediatamente después de la infusión de clomipramina. Muchos experimentaron un ataque de pánico. Estos datos no han sido cuantificados dada la no inclusión en el protocolo de una escala de ansiedad. Casi todos los sujetos control toleraron bien la infusión de CMI. Tres se quejaron de sensación de mareo y náuseas.
No se observan respuestas de ansiedad ni efectos secundarios con la infusión de placebo.
2.2.- Niveles hormonales.
En las tablas I, II, y III se muestra la media y desviación típica de las concentraciones plasmáticas de Prl, Cor y GH obtenida del grupo de trastorno de pánico y del grupo control en cada uno de los tiempos, durante la prueba con clomipramina y con placebo. Se realiza comparación de medias independientes (CME).
TABLA I.
RESPUESTA DE PROLACTINA: Comparación de Medias (ds)
╔════════════════════════════════════════════════════╗
║ Prl ║
╠═════════════════════════╦══════════════════════════╣
║ CMI ║ Pcb ║
╠═════════════╤═══════════╬═════════════╤════════════╣
║ TRAST.PANICO│ CONTROLES ║TRAST.PANICO │ CONTROLES ║
╔═════╬═════════════╪═══════════╬═════════════╪════════════╣
║ -30 ║15.52(±21.55)│7.66(±3.67)║20.25(±34.92)│8.69(±3.81) ║
╟─────╫─────────────┼───────────╫─────────────┼────────────╢
║ 0 ║12.44(±18.08)│6.59(±3.21)║16.03(±21.64)│7.76(±2.07) ║
╟─────╫─────────────┼───────────╫─────────────┼────────────╢
║ +30 ║17.30(±21.99)│9.30(±5.96)║16.60(±27.10)│5.68(±2.86) ║
╟─────╫─────────────┼───────────╫─────────────┼────────────╢
║ +60 ║18.78(±22.48)│8.19(±3.44)║13.30(±15.77)│5.77(±2.37) ║
╟─────╫─────────────┼───────────╫─────────────┼────────────╢
║ +90 ║17.84(±26.15)│6.34(±3.32)║13.67(±18.48)│5.75(±2.93) ║
╟─────╫─────────────┼───────────╫─────────────┼────────────╢
║+120 ║14.97(±21.37)│5.98(±2.31)║14.58(±23.07)│5.81(±2.22) ║
╚═════╩═════════════╧═══════════╩═════════════╧════════════╝
TABLA II.
RESPUESTA DE CORTISOL.
╔════════════════════════════════════════════════════════╗
║ Cor ║
╠═════════════════════════════╦══════════════════════════╣
║ CMI ║ Pcb ║
╠═════════════╤═══════════════╬════════════╤═════════════╣
║TRAST.PANICO │ CONTROLES ║TRAST.PANICO│ CONTROLES ║
╔═════╬═════════════╪═══════════════╬════════════╪═════════════╣
║ -30 ║22.07(± 6.41)│ 16.02(±5.36) ║20.27(±4.88)│12.13(±2.74) ║
╟─────╫─────────────┼───────────────╫────────────┼─────────────╢
║ 0 ║16.81(± 6.17)│ 12.63(±3.41)* ║13.93(±3.98)│ 8.83(±1.96) ║
╟─────╫─────────────┼───────────────╫────────────┼─────────────╢
║ +30 ║25.27(±10.10)│ 16.91(±6.8)** ║11.15(±4.03)│ 7.6(±2.19) ║
╟─────╫─────────────┼───────────────╫────────────┼─────────────╢
║ +60 ║28.82(±13.41)│ 16.52(±6.50)* ║ 9.60(±3.36)│ 7.86(±2.26) ║
╟─────╫─────────────┼───────────────╫────────────┼─────────────╢
║ +90 ║27.91(±13.09)│13.61(±8.72)***║ 8.97(±3.61)│ 7.83(±0.40) ║
╟─────╫─────────────┼───────────────╫────────────┼─────────────╢
║+120 ║23.43(±11.9) │ 11.99(±5.04)* ║11.03(±5.09)│ 7 (±1.74) ║
╚═════╩═════════════╧═══════════════╩════════════╧═════════════╝
* p<0.1;
** p<0.05;
*** p0.01
TABLA III
RESPUESTA DE GH
╔════════════════════════════════════════════════════════╗
║ GH. ║
╠═════════════════════════════╦══════════════════════════╣
║ CMI ║ Pcb ║
╔═════╬═══════════════╤═════════════╬════════════╤═════════════╣
║ ║ TRAST.PANICO │ CONTROLES ║TRAST.PANICO│ CONTROLES ║
╠═════╬═══════════════╪═════════════╬════════════╪═════════════╣
║ -30 ║ 3.11(±5.12) │ 4.17(±6.51) ║ 2.89(±3.57)│ 0.56(±0.05) ║
╟─────╫───────────────┼─────────────╫────────────┼─────────────╢
║ 0 ║ 3.31(±4.98) │ 2.23(±3.62) ║ 2.08(±3.26)│ 0.56(±0.05) ║
╟─────╫───────────────┼─────────────╫────────────┼─────────────╢
║ +30 ║ 6.03(±6.04>)* │ 1.05(±1.21) ║ 1.40(±2.43)│ 0.56(±0.05) ║
╟─────╫───────────────┼─────────────╫────────────┼─────────────╢
║ +60 ║5.55(±6.41 * │ 0.7 (±0.53) ║ 1.1 (±1.63)│ 0.56(±0.05) ║
╟─────╫───────────────┼─────────────╫────────────┼─────────────╢
║ +90 ║ 2.37(±3.01 ** │ 0.59(±0.16) ║ 1.23(±1.76)│ 0.56(±0.05) ║
╟─────╫───────────────┼─────────────╫────────────┼─────────────╢
║+120 ║ 1.39(±1.56)***│ 0.55(±0.52) ║ 0.84(±0.69)│ 0.56(±0.05) ║
╚═════╩═══════════════╧═════════════╩════════════╧═════════════╝
* p<0.1
** 0<0.05
*** p<0.01
2.2.1.- Valores hormonales basales
Los valores basales de Prl están dentro de los valores considerados normales en el laboratorio de referencia (hasta 20 ng/ml de Prl en el hombre y hasta 25 ng/ml en la mujer) excepto en dos pacientes con trastorno de pánico, con los valores de 28.87 y 77.88 ng/ml; 3 trastornos de pánico tuvieron valores de cortisol basales ligeramente por encima de 25 ng/ml, valor tope considerado normal en el laboratorio de referencia y en 7 sujetos (2 controles y 5 trastorno de pánico) se aprecian valores basales de GH superiores a 3 ng/ml.
Se desconoce la importancia que pueden tener estos valores basales en cuanto a detectar la normalidad, dado que no se descarta la influencia del estrés.
1) Valores hormonales basales. Variabilidad con el sexo y diagnóstico.
El análisis de la varianza de los valores basales de cada hormona con los factores sexo y diagnóstico obtiene los resultados que se reflejan en las tablas siguientes: IV, V y VI.
Se aprecia una variación significativa en los valores basales de GH y cortisol con respecto al sexo; se observa que los valores de cortisol son mayores en varones y los valores de GH son mayores en mujeres. Se observa también una variación significativa en el caso del cortisol con el diagnóstico, siendo significativamente mayor en el trastorno de pánico; no se demuestra interacción entre el diagnóstico y el sexo.
TABLA IV
╔══════════════════════════════════════════════════════════╗
║ VALORES HORMONALES PROLACTINA BASAL ║
╠════════════════════╦═══════════════════╦═════════════════╣
║ MEDIAS ║ CONTROL ║ TRAST.PANICO ║
╠════════════════════╬═══════════════════╬═════════════════╣
║ VARON ║ 6.4522 ║ 6.811 ║
╟────────────────────╫───────────────────╫─────────────────╢
║ HEMBRA ║ 7.04 ║ 15.0673 ║
╠════════════════════╩═══════════════════╩═════════════════╣
║ ANOVA DOS FACTORES (SEXO/DIAGNOSTICO) ║
╠════════════════╦═══════════╦═══════╦══════════╦══════════╣
║ FACTOR ║ VARIANZA ║ GL ║ F ║ SIGNIF. ║
╠════════════════╬═══════════╬═══════╬══════════╬══════════╣
║ SEXO ║ 19.55 ║ 1 ║ 0.53 ║ NO ║
╟────────────────╫───────────╫───────╫──────────╫──────────╢
║ DIAGNOSTICO ║ 17.58 ║ 1 ║ 0.48 ║ NO ║
╟────────────────╫───────────╫───────╫──────────╫──────────╢
║ INTERACCION ║ 14.7 ║ 1 ║ 0.40 ║ NO ║
╟────────────────╫───────────╫───────╫──────────╫──────────╢
║ RESIDUAL ║ 36.25 ║ 30 ║ ║ ║
╚════════════════╩═══════════╩═══════╩══════════╩══════════╝
TABLA V
╔════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ VALORES HORMONALES CORTISOL BASAL ║
╠═══════════════════╦══════════════════╦═════════════════════╣
║ MEDIAS ║ CONTROL ║ TRAS.PANICO ║
╠═══════════════════╬══════════════════╬═════════════════════╣
║ VARON ║ 13.3778 ║ 21.4286 ║
╟───────────────────╫──────────────────╫─────────────────────╢
║ HEMBRA ║ 10.4 ║ 14.6667 ║
╠═══════════════════╩══════════════════╩═════════════════════╣
║ ANOVA DOS FACTORES (SEXO/DIAGNOSTICO) ║
╠═══════════╦═══════════╦═════╦═══════╦══════════════════════╣
║FACTOR ║ VARIANZA ║ G.L ║ F ║ SIGNIF ║
╠═══════════╬═══════════╬═════╬═══════╬══════════════════════╣
║SEXO ║ 23.7154 ║ 1 ║ 6.2989║ P<0.05(>envarones) ║
╟───────────╫───────────╫─────╫───────╫──────────────────────╢
║DIAGNOSTICO║ 37.9311 ║ 1 ║10.078 ║ P<0.01(>en T.pánico) ║
╟───────────╫───────────╫─────╫───────╫──────────────────────╢
║INTERACCION║ 3.5799 ║ 1 ║ 0.9508║ NO ║
╟───────────╫───────────╫─────╫───────╫──────────────────────╢
║RESIDUAL ║ 3.765 ║ 44 ║ ║ ║
╚═══════════╩═══════════╩═════╩═══════╩══════════════════════╝
TABLA VI
╔════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ VALORES HORMONALES HORMONA DE CRECIMIENTO BASAL ║
╠═════════════════════╦════════════════╦═════════════════════╣
║ MEDIAS ║ CONTROL ║ TRAST.PANICO ║
╠═════════════════════╬════════════════╬═════════════════════╣
║ VARON ║ 0.58333 ║ 0.94286 ║
╟─────────────────────╫────────────────╫─────────────────────╢
║ HEMBRA ║ 7.1667 ║ 4.4267 ║
╠═════════════════════╩════════════════╩═════════════════════╣
║ ANOVA DOS FACTORES(SEXO/DIAGNOSTICO) ║
╠════════════╦══════════╦═════╦════════╦═════════════════════╣
║ FACTOR ║ VARIANZA ║ G.L.║ F ║ SIGNIF ║
╠════════════╬══════════╬═════╬════════╬═════════════════════╣
║ SEXO ║ 25.3089 ║ 1 ║ 9.0956 ║ P<0.01(>en mujeres) ║
╟────────────╫──────────╫─────╫────────╫─────────────────────╢
║ DIAGNOSTICO║ 1.4233 ║ 1 ║ 0.51151║ NO ║
╟────────────╫──────────╫─────╫────────╫─────────────────────╢
║ INTERACCION║ 2.3932 ║ 1 ║ 0.8600 ║ NO ║
╟────────────╫──────────╫─────╫────────╫─────────────────────╢
║ RESIDUAL ║ 2.7825 ║ 44 ║ ║ ║
╚════════════╩══════════╩═════╩════════╩═════════════════════╝
2) Valores hormonales basales. Variabilidad con la edad.
Se descarta en todas las hormonas una variación de los niveles basales con la edad mediante una regresión lineal simple, lo cual puede ser apreciado en la tabla VII. En el caso del cortisol y la GH se realiza en los distintos sexos.
TABLA VII
╔════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ ECUACION DE REGRESION: Prolactina basal ║
╠══════════════╦════════════╦════════════════╦═══════════════╣
║ TERMINO ║ COEF ║ ERR ESTAND ║ SIGNIF. ║
╠══════════════╬════════════╬════════════════╬═══════════════╣
║ INDEPEN. ║ -8.98 ║ 17.63 ║ NO ║
╟──────────────╫────────────╫────────────────╫───────────────╢
║ EDAD ║ 0.66 ║ 0.53 ║ NO ║
╠══════════════╩════════════╩════════════════╩═══════════════╣
║ ANOVA PARA LA REGRESION ║
╠═══════════╦═══════════╦═══════╦════════╦═══════════════════╣
║ FACTOR ║ VARIANZA ║ G.L. ║ F ║ NIVEL SIG. ║
╠═══════════╬═══════════╬═══════╬════════╬═══════════════════╣
║ REGRESION ║ 492.92 ║ 1 ║ 1.54 ║ NO ║
╟───────────╫───────────╫───────╫────────╫───────────────────╢
║ RESIDUAL ║ 318.60 ║ 20 ║ ║ ║
╠═══════════╩═══════════╩═══════╩════════╩═══════════════════╣
║ REGRESION LINEAL- ESTADISTICA BASICA ║
╠════════════╦════════╦═════════════╦═════════╦══════════════╣
║ VARIABLE ║ MEDIA ║ DESV.TIP. ║ MINIMO ║ MAXIMO ║
╠════════════╬════════╬═════════════╬═════════╬══════════════╣
║ PROLACTINA ║ 12.44 ║ 18.08 ║ 3.48 ║ 87.64 ║
╟────────────╫────────╫─────────────╫─────────╫──────────────╢
║ EDAD ║ 32.45 ║ 7.34 ║ 20 ║ 44 ║
╚════════════╩════════╩═════════════╩═════════╩══════════════╝
╔════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ ECUACION DE REGRESION: Cortisol basal en varones ║
╠══════════════╦════════════╦════════════════╦═══════════════╣
║ TERMINO ║ COEF. ║ ERR ESTAND ║ SIGNIF ║
╠══════════════╬════════════╬════════════════╬═══════════════╣
║ INDEPEN ║ 4.09 ║ 18.35 ║ NO ║
╟──────────────╫────────────╫────────────────╫───────────────╢
║ EDAD ║ 0.6430 ║ O.672 ║ NO ║
╠══════════════╩════════════╩════════════════╩═══════════════╣
║ ANOVA PARA LA REGRESION ║
╠═══════════╦═══════════╦═══════╦════════╦═══════════════════╣
║ FACTOR ║ VARIANZA ║ G.L. ║ F ║ NIVEL SIG. ║
╠═══════════╬═══════════╬═══════╬════════╬═══════════════════╣
║ REGRESION ║ 64.48 ║ 1 ║ 0.91 ║ NO ║
╟───────────╫───────────╫───────╫────────╫───────────────────╢
║ RESIDUAL ║ 70.19 ║ 5 ║ ║ ║
╠═══════════╩═══════════╩═══════╩════════╩═══════════════════╣
║ REGRESION LINEAL- ESTADISTICA BASICA ║
╠════════════╦════════╦═════════════╦═════════╦══════════════╣
║ VARIABLE ║ MEDIA ║ DESV.TIP. ║ MINIMO ║ MAXIMO ║
╠════════════╬════════╬═════════════╬═════════╬══════════════╣
║ CorTISOL ║ 21.42 ║ 8.32 ║ 11.5 ║ 34.5 ║
╟────────────╫────────╫─────────────╫─────────╫──────────────╢
║ EDAD ║ 26.85 ║ 5.08 ║ 1 ║ 35 ║
╚════════════╩════════╩═════════════╩═════════╩══════════════╝
╔════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ ECUACION DE REGRESION: Cortisol basal en mujeres ║
╠══════════════╦════════════╦════════════════╦═══════════════╣
║ TERMINO ║ COEF. ║ ERR ESTAND ║ SIGNIF ║
╠══════════════╬════════════╬════════════════╬═══════════════╣
║ INDEPEN ║ 12.57 ║ 4.96 ║ SI ║
╟──────────────╫────────────╫────────────────╫───────────────╢
║ EDAD ║ 0.0590 ║ O.139 ║ NO ║
╠══════════════╩════════════╩════════════════╩═══════════════╣
║ ANOVA PARA LA REGRESION ║
╠═══════════╦═══════════╦═══════╦════════╦═══════════════════╣
║ FACTOR ║ VARIANZA ║ G.L. ║ F ║ NIVEL SIG. ║
╠═══════════╬═══════════╬═══════╬════════╬═══════════════════╣
║ REGRESION ║ 2.33 ║ 1 ║ 0.18 ║ NO ║
╟───────────╫───────────╫───────╫────────╫───────────────────╢
║ RESIDUAL ║ 12.67 ║ 13 ║ ║ ║
╠═══════════╩═══════════╩═══════╩════════╩═══════════════════╣
║ REGRESION LINEAL- ESTADISTICA BASICA ║
╠════════════╦════════╦═════════════╦═════════╦══════════════╣
║ VARIABLE ║ MEDIA ║ DESV.TIP. ║ MINIMO ║ MAXIMO ║
╠════════════╬════════╬═════════════╬═════════╬══════════════╣
║ CorTISOL ║ 14.66 ║ 3.45 ║ 9.7 ║ 20.8 ║
╟────────────╫────────╫─────────────╫─────────╫──────────────╢
║ EDAD ║ 35.06 ║ 6.83 ║ 20 ║ 44 ║
╚════════════╩════════╩═════════════╩═════════╩══════════════╝
╔════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ ECUACION DE REGRESION: GH BASAL EN VARONES ║
╠══════════════╦════════════╦════════════════╦═══════════════╣
║ TERMINO ║ COEF ║ ERR ESTAND ║ SIGNIF. ║
╠══════════════╬════════════╬════════════════╬═══════════════╣
║ INDEPEN. ║ -0.20 ║ 2.33 ║ NO ║
╟──────────────╫────────────╫────────────────╫───────────────╢
║ EDAD ║ 0.047 ║ 0.08 ║ NO ║
╠══════════════╩════════════╩════════════════╩═══════════════╣
║ ANOVA PARA LA REGRESION ║
╠═══════════╦═══════════╦═══════╦════════╦═══════════════════╣
║ FACTOR ║ VARIANZA ║ G.L. ║ F ║ NIVEL SIG. ║
╠═══════════╬═══════════╬═══════╬════════╬═══════════════════╣
║ REGRESION ║ 0.28 ║ 1 ║ 0.25 ║ NO ║
╟───────────╫───────────╫───────╫────────╫───────────────────╢
║ RESIDUAL ║ 1.13 ║ 5 ║ ║ ║
╠═══════════╩═══════════╩═══════╩════════╩═══════════════════╣
║ REGRESION LINEAL- ESTADISTICA BASICA ║
╠════════════╦════════╦═════════════╦═════════╦══════════════╣
║ VARIABLE ║ MEDIA ║ DESV.TIP. ║ MINIMO ║ MAXIMO ║
╠════════════╬════════╬═════════════╬═════════╬══════════════╣
║ GH ║ 0.94 ║ 0.99 ║ 0.5 ║ 3.2 ║
╟────────────╫────────╫─────────────╫─────────╫──────────────╢
║ EDAD ║ 26.85 ║ 5.08 ║ 21 ║ 35 ║
╚════════════╩════════╩═════════════╩═════════╩══════════════╝
╔════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ECUACION DE REGRESION:Hormona de crecimiento basal en mujer.║
╠══════════════╦════════════╦════════════════╦═══════════════╣
║ TERMINO ║ COEF ║ ERR ESTAND ║ SIGNIF. ║
╠══════════════╬════════════╬════════════════╬═══════════════╣
║ INDEPEN. ║ 12.61 ║ 7.93 ║ NO ║
╟──────────────╫────────────╫────────────────╫───────────────╢
║ EDAD ║ -0.23 ║ 0.222 ║ NO ║
╠══════════════╩════════════╩════════════════╩═══════════════╣
║ ANOVA PARA LA REGRESION ║
╠═══════════╦═══════════╦═══════╦════════╦═══════════════════╣
║ FACTOR ║ VARIANZA ║ G.L. ║ F ║ NIVEL SIG. ║
╠═══════════╬═══════════╬═══════╬════════╬═══════════════════╣
║ REGRESION ║ 35.70 ║ 1 ║ 1.10 ║ NO ║
╟───────────╫───────────╫───────╫────────╫───────────────────╢
║ RESIDUAL ║ 32.41 ║ 13 ║ ║ ║
╠═══════════╩═══════════╩═══════╩════════╩═══════════════════╣
║ REGRESION LINEAL- ESTADISTICA BASICA ║
╠════════════╦════════╦═════════════╦═════════╦══════════════╣
║ VARIABLE ║ MEDIA ║ DESV.TIP. ║ MINIMO ║ MAXIMO ║
╠════════════╬════════╬═════════════╬═════════╬══════════════╣
║ GH ║ 4.42 ║ 5.71 ║ 0.5 ║ 20.4 ║
╟────────────╫────────╫─────────────╫─────────╫──────────────╢
║ EDAD ║ 35.06 ║ 6.83 ║ 20 ║ 44 ║
╚════════════╩════════╩═════════════╩═════════╩══════════════╝
TABLA A.
VALORES HORMONALES BASALES.
╔════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ VALORES BASALES. VARIACION CON SEXO DIAGNOSTICO Y EDAD ║
║ ║
║ TRASTORNO PANICO Y GRUPO DE CONTROL ║
╠═══════════════════╦═══════════╦═══════════════╦════════════╣
║ ║ Prl ║ Cor ║ GH ║
╠═══════════════════╬═══════════╬═══════════════╬════════════╣
║ DIAGNOSTICO ║ NO SIGN. ║ SIG. P<0.01 ║ NO SIGN. ║
║ ANOVA ║ ║ >EN T.PÁNICO ║ ║
╠═══════════════════╬═══════════╬═══════════════╬════════════╣
║ EDAD ║ ║ ║ ║
║ Regresión lineal ║ NO SIGN. ║ NO SIGN. ║ NO SIGN. ║
║ en cada diag. ║ ║ ║ ║
║ y sexo ║ ║ ║ ║
╠═══════════════════╬═══════════╬═══════════════╬════════════╣
║ SEXO ║ ║ ║ ║
║ ANOVA ║ NO SIGN. ║ SIGN p<0.05 ║SIGN.p<0.01 ║
║ ║ ║ >EN VARONES ║ > MUJERES ║
╚═══════════════════╩═══════════╩═══════════════╩════════════╝
2.2.2.- Incremento hormonal después de la infusión de Clomipramina
En las tablas VIII, IX Y X se muestran los incrementos de los valores hormonales después de la infusión de clomipramina a partir del valor basal: prolactina, cortisol y GH. Antes de la medición del incremento de GH se eliminan aquellos casos en los que la GH basal en el momento del comienzo de la infusión está por encima de 3 ng/ml tal como es recomendado por varios autores (388).
TABLA VIII.
INCREMENTO DE PROLACTINA: ^Prl: X±ds
╔══════════════════════════════════════════════╗
║ PROLACTINA ║
╠═════════════════════════╦════════════════════╣
║ TRASTORNO DE PANICO ║ CONTROL ║
╔═══════╬═════════════════════════╬════════════════════╣
║ +30 ║ 5.08 (±14.54) ║ 2.69 (±6.22) ║
╟───────╫─────────────────────────╫────────────────────╢
║ +60 ║ 6.60 (±17.94) ║ 1.59 (±4.01) ║
╟───────╫─────────────────────────╫────────────────────╢
║ +90 ║ 5.58 (±24.67) ║ -0.20 (±3.31) ║
╟───────╫─────────────────────────╫────────────────────╢
║ +120 ║ 3.21 (±20.91) ║ -0.60 (±2.86) ║
╟───────╫─────────────────────────╫────────────────────╢
║ ^Max ║ 6.60 ║ 2.69 ║
╚═══════╩═════════════════════════╩════════════════════╝
TABLA IX.
INCREMENTO DE CORTISOL: ^Cor: X±ds
╔══════════════════════════════════════════════╗
║ CORTISOL ║
╠═════════════════════════╦════════════════════╣
║ TRASTORNO DE PANICO ║ CONTROL ║
╔═══════╬═════════════════════════╬════════════════════╣
║ +30 ║ 8.46 (±7.45) ║ 4.25 (±6.50) ║
╟───────╫─────────────────────────╫────────────────────╢
║ +60 ║ 10.65 (±10.04) ║ 3.97 (±6.80) ║
╟───────╫─────────────────────────╫────────────────────╢
║ +90 ║ 9.46 (±10.66) ║ 1.35 (±4.21) ║
╟───────╫─────────────────────────╫────────────────────╢
║ +120 ║ 6.71 (± 9.63) ║ -0.06 (±4.12) ║
╟───────╫─────────────────────────╫────────────────────╢
║ ^Max ║ 10.65 ║ 4.25 ║
╚═══════╩═════════════════════════╩════════════════════╝
lunes, 31 de mayo de 2010
VI. MATERIAL Y METODOS.
1.- Material
El estudio fue llevado a cabo en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, con el consentimiento de la comisión de Investigación y Ensayos Clínicos de dicho hospital con fecha 19 de junio de 1989 y con el consentimiento de la Comisión de Docencia en junio de 1989.
La recogida de casos se realiza entre junio de 1989 y enero de 1991.
Fueron incluidos en este estudio de investigación 22 sujetos entre 20 y 44 años de edad, diagnosticados de trastorno por angustia con o sin agorafobia de acuerdo a los criterios del Diagnostic and Statistical Manual, tercera versión revisada, (American Psychiatric Association.1987) (DSM-III-R), mediante una entrevista semiestructurada (SCID-II) (361) y 12 sujetos voluntarios sanos, entre 20 y 30 años, sin reunir criterios para ningún diagnóstico en el eje I y eje II del DSM-III-R.
2.- Métodos utilizados
2.1.- Obtención de la muestra
Los pacientes proceden de la Unidad de Psiquiatría del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, la mayoría del Servicio de Urgencias de dicho hospital.
Todos los sujetos fueron informados sobre el estudio de investigación y dieron el consentimiento de su participación por escrito. Dos de los pacientes a los que se le propuso el estudio, no quisieron participar por tener miedo al pinchazo de la cánula intravenosa durante la prueba o a los efectos secundarios del fármaco.
Se brindaron como voluntarios sujetos cercanos a nuestro entorno: médicos residentes y estudiantes.
Se realizan un examen físico y analítico completo para detectar criterios de exclusión. Todos los pacientes permanecieron como mínimo sin medicación los 15 días anteriores a la realización del test, aunque la mayoría nunca había recibido psicofármacos.
Fueron excluidos del estudio los pacientes con las siguientes patologías: diagnóstico de esquizofrenia o de personalidad paranoide, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos afectivos bipolares, situación de depresión severa y condiciones médicas que contraindican un tratamiento con clomipramina: embarazo, enfermedades hepáticas, renales o gastroduodenales, hipertrofia prostática, epilepsia, glaucoma, discrasias sanguíneas e hipertiroidismo o uso de medicación tiroidea; electrocardiograma o hallazgos de laboratorio sustancialmente anormales. También se excluyen los factores que alteran la secreción hormonal tales como obesidad y alcoholismo.
2.2.-Diagnóstico: Entrevista Diagnóstica Clínica semiestructurada.
Para evitar la variabilidad en la forma de realización de la entrevista diagnóstica, lo que contribuiría a la falta de fiabilidad del diagnóstico, se utilizan formularios de entrevistas estructurados. Con este fin recientemente Spitzer y Williams (361) han desarrollado la entrevista clínica estructurada para el DSM-III-R (SCID-II), la cual se utiliza en este estudio.
Esta escala puntúa: 1 (Ausente o falso), 2 (Subumbral) y 3 (Umbral o verdadero). Cuando un número predeterminado de items puntúa "3" se considera que el sujeto cumple suficientes criterios para ser diagnosticado según los criterios del DSM-III-R. Se descartan las patologías psiquiátricas que suponen un criterio de exclusión también mediante este método.
Una vez realizado el diagnóstico, se estudian: las variables sociodemográficas y variables clínicas que a continuación se detallan y que incluyen: la presencia o ausencia de agorafobia de acuerdo a los criterios DSM-III-R, la presencia de síndrome premenstrual, el número de ataques durante el mes anterior, el tiempo de evolución, el antecedente de haber sido visto por otros especialistas por el trastorno de pánico, la intensidad de estrés psicosocial y la evaluación global de sujeto durante el último año y en la actualidad, según los ejes IV y V del DSM-III-R; las hojas 4 y 5 de la Versión española del Sistema AMDP (362) que incluyen una exploración psicopatológica y somática,la escala heteroaplicada de Hamilton para la ansiedad (363), un inventario de situaciones y respuestas de ansiedad, el grado de limitación derivado de sus fobias incluido en la escala de fobias de Mark- Sheehan, el cuestionario de personalidad EPI y el cuestionario de adaptación para adultos de H.M.Bell.
2.3.- Variables sociodemográficas y clínicas
1. Edad en el momento del estudio
2. Sexo: Se distingue varón y mujer.
3. Estado civil. Se distingue: Soltero, casado, viudo, separado/divorciado y religioso.
4. Nivel de estudios: educación especial
enseñanza preescolar o primaria
BUP o bachiller superior
EGB o bachiller elemental
FP primer grado
FP segundo grado
licenciatura
Otros
sin estudios
5. Actividad laboral: no tiene /no procede
S/L
S/L mas actividad extra
profesión liberal
empresario autónomo
funcionario
funcionario directivo
empleado
directivo
obrero especialista
obrero cualificado (capataz)
obrero no cualificado (peón)
otra actividad
6. Situación laboral: estudiante
S.L.
en activo
sin empleo ni paro
subsidio de paro
incapacidad laboral parcial
incapacidad laboral total
gran invalidez
jubilado a su edad
jubilación prematura.
7. Nivel socioeconómico. Se distingue:
Alto (I)
Medio: alto, medio y bajo (II, III y IV)
Bajo (V)
8. Antecedentes personales médicos. Se registra la no presencia, la existencia de una enfermedad orgánica crónica, la existencia de una enfermedad orgánica aguda, un traumatismo craneoencefálico, caídas o fracturas, convulsiones e intervenciones quirúrgicas.
9. Alergias. Se consideran presentes si existe historia de cualquier tipo de alergias.
10. Rasgos neuróticos infantiles. Considerado presente si existe alguno de estos síntomas: onicofagia, pesadillas nocturnas, enuresis nocturnas y tics motores.
11. Separación temprana de los padres.
Considerada presente cuando el niño es físicamente separado de uno o ambos padres permanentemente o durante varios meses antes de la edad de 10 años.
12. Antecedentes familiares psiquiátricos.
13. Consumo de alcohol. Se refleja: no consumo, consumo moderado, y excesivo (>100 mgr./día habitualmente o consumo muy excesivo con estado de embriaguez esporádico).
14. Consumo de tabaco. Se considera: no consumo, consumo menor de 10 cigarrillos/día y consumo mayor de esta cantidad.
15. Consumo de café. Se considera: no consumo, menos de 4 tazas de café y más de tres tazas de café.
16. Síndrome premenstrual
Existe desacuerdo en los síntomas que incluyen el síndrome premenstrual y la intensidad que constituye un criterio diagnóstico. Aproximadamente el 90% de las mujeres refieren algún síntoma premenstrual a lo largo de sus vidas. La investigación en este campo es incompleta por la falta de escalas de medida homologadas.
De entre los síntomas descritos en el síndrome premenstrual tenemos: senos hinchados y sensibles, hinchazón abdominal, constipación, edema periférico y ganancia de peso, sudoración, erupción acneiforme, temblor, torpeza, apetencia por los carbohidratos y la sal, dolor de cabeza, letargia e insomnio e hipersomnia, síntomas psicológicos de tristeza, ansiedad, irritabilidad, y humor lábil, cambios conductuales y cognitivos incluyendo disminución de la motivación, paranoia, sensibilidad al rechazo, e ideación suicida.
Nos parece interesante estudiar la presencia de síndrome premenstrual en estas pacientes y para ello hemos considerado como diagnóstico positivo la aparición durante los días previos a la menstruación y con una frecuencia superior al 90% de los ciclos menstruales de al menos tres síntomas de los siguientes, en intensidad suficiente como para interferir con la vida normal del sujeto, o la presencia de alguno de los síntomas en grado invalidante.
. Dolor de cabeza
. Apetencia por los carbohidratos y la sal
. Letargia
. Insomnio e hipersomnia
. Tristeza
. Ansiedad
. Irritabilidad
. Humor lábil
. Disminución de la motivación
. Hipersensibilidad al rechazo
. Paranoia
. Ideación suicida.
17. Presencia de agorafobia, según los criterios DSM-III-R, descritos en la introducción.
18. Número de ataques de pánico durante el mes anterior, también según los criterios DSM-III-R.
19. Eje IV del DSM-III-R (4). Proporciona una escala, la escala de intensidad de estrés psicosocial, para codificar la intensidad global de un estímulo o conjunto de estímulos que provoquen estrés psicosocial, que se hayan presentado en el año anterior a la evaluación actual. Nos interesa por la posibilidad de que haya contribuido al desencadenamiento del trastorno mental y de que haya contribuido en la recurrencia.
Se registra el estrés psicosocial específico, especificando además si se trata de un predominio de acontecimientos agudos, de duración menor a seis meses, o un predominio de circunstancias crónicas, de duración superior a seis meses.
Se tiene en cuenta los siguientes tipos de estrés: conyugal, paternidad, otras relaciones interpersonales, laboral, situaciones ambientales, económico, legal, desarrollo, lesión o enfermedad somática, factores familiares y otros.
20. Eje V del DSM-III-R (4). Se trata de una escala de evaluación global del sujeto o escala GAF. Nos permite considerar la actividad psicológica, social y laboral a lo largo de un hipotético continuum que va de la salud a la enfermedad. No se incluyen las incapacidades debidas a limitaciones físicas o ambientales.
Las puntuaciones se refieren a dos períodos:
- Actual. Nivel de actividad en el momento de la evaluación
- El último año. Nivel de actividad mejor durante varios meses en el transcurso del último año.
Se utilizan códigos desde 90 a 1, de mayor a menor actividad. La puntuación máxima o 90 se corresponde con la ausencia de síntomas o síntomas mínimos con buen funcionamiento en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia variedad de actividades, efectivo socialmente, generalmente satisfecho con su vida, no tiene más que los problemas o preocupaciones propias de la vida cotidiana. La puntuación mínima se corresponde con un peligro persistente de lesiones graves a sí mismo o a los demás, incapacidad persistente para mantener una higiene personal mínima, o intento de suicidio grave con claro riesgo de muerte.
21. Evolución de la enfermedad: se evalúa el tiempo de evolución: menos de tres meses, entre tres meses y 1 año y, por último, más de un año; se evalúan también la existencia de antecedentes de haber sido tratado por otros especialistas a causa de este problema.
22. Antecedente de haber sido visto por otros especialistas por el trastorno de angustia. Se recoge sí o no.
2.4. Exploración psicopatológica y somática. Sistema AMDP.
Se utiliza la versión española del Sistema AMDP (Asociación para Metodología y Documentación en Psiquiatría) (López-Ibor JJ., 362). Se han utilizado las páginas 4 y 5: Exploración psicopatológica y exploración somática.
Se trata de un método muy útil para la estandarización de la exploración psicopatológica. Se aplicó cuantitativamente, de modo que cada item se puntuó 0 (Ausente) y 1 (Presente). La fiabilidad es más alta que si se valoran grados de intensidad de 1 a 3.
2.5. Escala heteroaplicada de Hamilton para la ansiedad (363)
Hamilton construyó esta escala para evaluar la neurosis de ansiedad como síndrome, no para medir la ansiedad en sí misma o en pacientes con otros trastornos.
La escala permite un juicio cuantitativo sobre la intensidad de la ansiedad del paciente.
La escala se compone de 14 items, cada uno corresponde a un conjunto de manifestaciones. Para cada item se atribuye una puntuación entre 0 y 4. La puntuación 0 corresponde a la ausencia de manifestaciones, 1 a manifestaciones de intensidad ligera, 2 a manifestaciones de intensidad media, 3 a manifestaciones de fuerte intensidad y 4 a manifestaciones de extrema intensidad, verdaderamente invalidantes. Según recomendaciones del autor, para la valoración de cada item se debe realizar una apreciación de todas las manifestaciones que lo componen, no de una sola; además la estimación debe combinar la frecuencia e intensidad.
Las variables que componen la escala son: conducta del paciente durante la entrevista, ánimo ansioso, tensión, miedos, insomnio, cambios o alteraciones cognitivas, depresión, síntomas somáticos de tipo general, cardiovasculares, respiratorios, gastrointestinales, genitourinarios y del sistema autonómico (dolores de cabeza y sudor injustificado).
La escala permite calcular una puntuación total y una puntuación para la ansiedad psíquica (suma de los puntajes de los items 1,2,3,4,5,6, y 14) y una ansiedad somática (suma de puntajes de los items 7,8,9,10,11,12,y 13). Nos ha interesado la puntuación total, dado que con el siguiente inventario ya realizamos una evaluación precisa de la ansiedad.
No existen valores estadísticos sobre puntuaciones medias en una población de pacientes neuróticos.
2.6. Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad.(364)
El principal objetivo de este test es crear un instrumento que evalúe por separado la frecuencia de respuestas cognitivas, fisiológicas y motoras de ansiedad ante situaciones de la vida cotidiana, susceptibles de generarla.
Está formado por tres subescalas que evalúan la ansiedad de tipo cognitivo, fisiológico y motor.
Las respuestas del sistema cognitivo se refieren a pensamientos y sentimientos de preocupación, miedo e inseguridad; una serie de rumiaciones que llevan al individuo a un estado de alerta,desasosiego o tensión. Esto daría lugar a la falta de concentración, indecisión y la idea de que las personas de su entorno observan su conducta y se dan cuenta de sus problemas y torpezas.
En el inventario fisiológico, las respuestas son índices de activación del Sistema Nervioso Autónomo, como son: palpitaciones, taquicardia, sequedad de boca, dificultad para tragar, escalofríos, tiritones, temblor, sudoración, tensión muscular, respiración agitada y apnea, junto con la evaluación de otros síntomas: molestias en el estómago, náuseas, mareo y dolor de cabeza.
La subescala de ansiedad motora es un índice de agitación motora, fácilmente observables por otra persona. Se incluyen: dificultades de expresión verbal, como bloqueo o tartamudez, movimientos torpes, respuestas de huida o evitación, fumar, comer y/o beber en exceso, rascarse, hiperactividad y movimientos repetitivos con las manos y los pies.
Es un inventario con formato S-R, que incluye tanto situaciones como respuestas. Consiste en evaluar la frecuencia con que el paciente manifiesta una serie de respuestas o conductas de ansiedad ante distintas situaciones. Se utiliza una escala de cinco puntos para evaluar la frecuencia, con las siguientes categorías:
0= Casi nunca
1= Pocas veces
2= Unas veces sí, otras veces no.
3= Muchas veces
4= Casi siempre
El inventario consta de 22 situaciones.
Se corrige sumando las puntuaciones de cada ítem de cada subescala. Las puntuaciones directas obtenidas se convierten en centiles utilizando las tablas de baremos facilitadas por el autor. Se utiliza el baremo del grupo de población general para conocer la posición del sujeto con respecto a la misma.
2.7.- Escala para la fobia (Marks-Sheehan)
Consta de una serie de situaciones cotidianas en las que se incluye una escala de miedo con una puntuación de 0-10 para indicar cuanto miedo/ansiedad siente en las situaciones específicas, correspondiendo el 0 a nada en absoluto, de 1 a 3 ligero, de 4 a 6 moderado, de 7 a 9 marcado, 10 muy grave; en el apartado evitación se indica con qué frecuencia se evita la situación en concreto, siendo 0= Nunca, 1= A veces, 2= A menudo, 3= Muy a menudo, 4= Siempre.
1. Se comienza con la pregunta abierta de Fobias principales que quiere que sean tratadas con la posibilidad de relatar 4 fobias, con sus correspondientes escalas de miedo y evitación. Posteriormente:
2. El alejarse sólo de casa
3. ¿Cuánto teme a un ataque de angustia inesperado?. En caso afirmativo ¿cuánto evita hacer cosas debido a ese miedo?.
4. Viajar en autobuses, metro, trenes o coches.
5. Sitios concurridos, p.ej. tiendas, acontecimientos deportivos, teatros.
6. Amplios espacios abiertos.
7. Sentirme atrapado o encerrado en sitios cerrados.
8. Sentirme abandonado.
9. A herirme o a enfermar.
10. El escuchar o leer sobre temas médicos o enfermedades.
11. El comer, beber o escribir delante de otras personas.
12. Sentirse observado o centro de atención.
13. Estar con otras personas a causa de la timidez.
14. Otras situaciones específicas no indicadas aquí que le dan miedo.
15. Indique la distancia máxima a la que puede ir solo (Marque si es "m" o "Km"). 1=m, 2=Kt.
Por último la autovaloración global del grado de molestia o limitación derivado de sus fobias, con la pregunta ¿Podría evaluar el estado actual de sus fobias de forma global en la escala indicada a continuación? :
0. No hay fobias
1-3. Ligera molestia o limitación
4-6. Moderada molestia o limitación
7-9. Marcada molestia o limitación
10. Extremadamente incapacitante.
2.8.- EPI, Cuestionario de personalidad (365)
Se aplican las dos formas A y B. Este cuestionario describe las dimensiones fundamentales de la personalidad: neuroticismo y extroversión y añade una escala de sinceridad. Se interpreta de la forma siguiente:
Neuroticismo: Una puntuación alta indica labilidad emocional e hiperactividad; son sujetos que tienden a ser hipersensibles, que se quejan de desarreglos difusos y manifiestan preocupación, ansiedad y depresión. Una puntuación baja señala una mayor estabilidad emocional.
Extraversión: Una puntuación alta indica una mayor extraversión social del sujeto; son personas que tienden a ser expansivos, impulsivos y no inhibidos, que les gustan los contactos sociales y las actividades de grupo. Una puntuación baja señala una mayor introversión, propia de personas tranquilas, retraídas e introspectivas, a quienes les gustan más los libros que las personas, la vida ordenada y la seriedad aún en cosas cotidianas.
Sinceridad: Una puntuación alta indica mayor autenticidad en el sujeto al contestar al Cuestionario. Una puntuación baja no señala una persona mentirosa o poco sincera, pero puede invalidar la aplicación de la prueba.
2.9. Cuestionario de adaptación para adultos. H.M.Bell.
Adaptación española por E. Cerdá.(366)
El cuestionario mide cinco sectores distintos: familiar,salud, social, emocional y profesional, y nos permite obtener información válida acerca de lo que piensa y siente el sujeto sobre sus relaciones familiares, sobre el funcionamiento de su organismo, acerca de sus amistades o relaciones extrafamiliares, sobre cómo el individuo comprende y vive sus sentimientos y emociones y hasta qué punto es dueño o esclavo de su propia vida emocional y el grado de satisfacción que obtiene el individuo de su trabajo y de las circunstancias ambientales en que éste se realiza.
La sección "Adaptación profesional" sólo fue valorada, según instrucciones del autor, en aquellas personas que estaban trabajando por cuenta ajena e insertas en un grupo laboral durante el período de tiempo en el cual se administró el cuestionario. Las puntuaciones obtenidas fueron interpretadas en 5 grados: "excelente", "buena", "normal", "no satisfactoria" y "mala",siguiendo la tabla de corrección indicada por el autor.
2.10.- Test de estimulación con clomipramina
Nos permite valorar indirectamente la función serotonérgica central de estos pacientes al comparar la respuesta hormonal secundaria a 12,5 mg de clomipramina intravenosa con la obtenida en controles.
2.10.1.Procedimiento a seguir
Se realiza en la Unidad Metabólica del Servicio de Endocrinología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid.
A la 8:30 a.m., con el paciente en ayunas de 12 horas en cuanto a alimentos y tabaco, se coge una vía venosa periférica con suero salino fisiológico; se realiza en este momento la primera extracción (-30'). A la media hora se realiza de nuevo otra extracción basal (0'). En ambas se extraen 10 cc de muestra. Para eliminar la influencia del estrés provocado por la punción se considera basal la segunda muestra (0 min).
Trás la 2ª extracción basal, se administra una infusión de 12,5 mg. de Clomipramina diluidos en 100 ml. de suero salino durante 10 minutos. Posteriormente se realizan nuevas extracciones sanguíneas a los 30, 60, 90 y 120 minutos después de haber terminado la infusión (15 cc. cada una).
Se realizan mediciones en todos los tiempos de: Prolactina (Prl), cortisol (Cor) y hormona de crecimiento (GH) y en los cuatro últimos tiempos se hacen también determinaciones de los niveles plasmáticos de Clomipramina y demetilclomipramina.
Durante toda la duración de este test el paciente se encuentra despierto y en posición de reposo en decúbito supino, dado que es posible una alteración hormonal por el sueño y el ejercicio.
Las muestras se centrifugan inmediatamente después de la colección y los sueros se conservan a -20º C hasta el análisis, que describimos a continuación. Ninguna muestra necesitó eliminarse por haberse hemolizado.
Se realiza en la mitad de los pacientes y en tres de los controles la misma prueba con placebo, días previos a la realización del test de clomipramina.
En toda administración de un fármaco hay factores incidentales y factores característicos (367). El propósito del control con placebo en esta prueba es encontrar si la respuesta hormonal al fármaco es debido a las características farmacológicas o a factores incidentales tales como expectación generada en el paciente por su creencia sobre el fármaco administrado.
La metodología sólo difiere de la anterior en que en vez de infundir un suero salino de 100 -ml con 12,5 mgrs de CMI, se infunde el suero salino limpio sin medicación; obviamente no se realizan determinaciones de fármaco.
2.10.2.Determinación de hormonas.
A) Prolactina
Se determina mediante radioinmunoensayo; se aplica la técnica conocida como "Doble anticuerpo". Este método precisa los siguientes reactivos:
1) Prolactina humana en viales estándar, que contienen una concentración conocida de prolactina calibrada a: 0; 2,3; 4,6; 9,3; 18,7; 37; 75 Y 150 ng/ml.
2) Anticuerpos anti-Prl (ATOM-R), que se obtienen inyectando prolactina humana en nódulos linfáticos de conejo.
3) Suero normal de conejo (DIAGNOSTIC BIOCHEM CANADA-R).
4) Prolactina humana marcada con I-125 (SORIN ESPAÑA-R).
5) Gammaglobulina antisuero de conejo (CALBIOCHEM-R).
6) Suero humano liofilizado que se utiliza como control. En este tubo sólo se deposita la h-Prl marcada con I-125, lo que permite conocer el valor de la radioactiviidad total y controlar si el trazador se conserva en buen estado.
Inicialmente se preparan los tubos de suero previamente centrifugados y conservados a -20 º C, y se aspiran 25 ul de la muestra del paciente, 100 ul de cada uno de los viales estándar y 100 ul del vial control (llamado de cuentas totales "CT").
A continuación se añaden 100 ul del primer anticuerpo (anti-hPrl) a todos los tubos, excepto al tubo de CT y al llamado "tubo blanco o inespecífico". Este último tubo sólo va a contener el suero de conejo, el trazador y el antisuero de conejo, lo que permite controlar la calidad de la precipitación obtenida con estos reactivos.
Posteriormente se introducen 100 ul de suero normal de conejo en todos los tubos, excepto en el CT, y se dejan incubar durante 24 horas aproximadamente.
Al día siguiente se ponen 100 ul de trazador (h-Prl marcada con I-125) en todos los tubos.
Pasadas 48 horas se añade el segundo anticuerpo (Ig antisuero de conejo) en todos los tubos a excepción del control. Se dejan incubar durante 24 horas para permitir que se produzca la precipitación de los complejos antígeno-anticuerpo.
Al día siguiente se centrifugan durante una hora, se aspira cuidadosamente el contenido de todos los tubos, y se lleva al contador de radioactividad.
Conocida la radioactividad media de cada tubo, se procede a calcular la relación B/REF %, de acuerdo con la siguiente fórmula:
B Actividad media estándar o de la muestra
---- % = ----------------------------------------- X 100
REF Actividad media del tubo cero estándar
De esta forma, se obtienen diversos valores de radioactividad total (tubo de control): La del tubo cero estándar con una relación B/REF % del 100% , la de los restantes tubos estándar con una relación B/REF % menor del 100% y proporcional a la concentración de Prl en cada uno de ellos y la de la muestra investigada. LLevando los valores porcentuales a un eje de coordenadas y las concentraciones conocidas de Prl (expresadas en ng/ml) a un eje de abscisas, se puede obtener una gráfica con una curva estándar. Una vez conocida la concentración de Prl para cada valor porcentual en cada punto de la curva, una simple interpolación permite calcular la concentración de Prl correspondiente al valor porcentual (B/REF %) de cada muestra investigada.
En el laboratorio de referencia se consideran normales hasta 20 ng/ml de Prl en el hombre y hasta 25 ng/ml en la mujer.
B) Cortisol
Se determina por radioinmunoensayo. El método empleado (CorTCTK-125 de SORIN BIOMEDICA) se basa en la competencia entre cortisol marcado con I-125 y cortisol sérico por un número fijo y limitado de anticuerpos anticortisol. La cantidad de cortisol radioactivo unido a los anticuerpos será inversamente proporcional a la concentración de cortisol libre presente en cada muestra. Para la determinación se utilizan unos tubos especiales en cuya pared se han fijado los anticuerpos por el método CATT. El kit de trabajo se conserva satisfactoriamente a una temperatura entre 2 y 8ºC. Nunca deben mezclarse reactivos procedentes de lotes diferentes. Cada kit viene provisto de los siguientes reactivos:
- Cortisol marcado con I-125. Cada vial contiene: La hormona marcada, proteínas, conservantes y un colorante inerte, rojo, en un tampón de fosfato. La radioactividad aproximada es de 1,5 uCi (55,5 kBq) por vial.
- Cortisol sérico en viales estándar (0-6). El vial cero contiene 1,5 ml de una solución de suero humano con cortisol libre. Los viales 1-6 albergan 1 ml de solución sérica humana con una concentración de cortisol calibrada a 25, 50, 100, 200, 400 y 800 ng/ml (68,8; 137,5; 275; 550; 1100 y 2200 nmol/L) respectivamente.
- Tubos cuya superficie interna ha sido recubierta con antisuero de conejo (método Catt).
- Un vial con suero humano liofilizado que se utiliza de control.
Igual que se ha explicado con la Prl, todas las muestras pudieron ser analizadas. Tras su centrifugación, el suero se conservó a -20ºC. Por último, para conseguir una medida precisa de nivel plasmático elevado (mayor de 800 ng/ml), la muestra se diluyó con el vial cero estándar. Todas las determinaciones se realizan por duplicado.
El esquema operativo es el siguiente: En primer lugar, se preparan los tubos cogiendo 100 ul, tanto de los viales estándar cómo del vial de control y de la muestra, se añade a continuación 500 ul de trazador a cada tubo.
A continuación, todos los tubos se agitan suavemente con un vortex, durante 1-2 segundos.
Posteriormente, se incuban durante hora y media a 37ºC.
Pasado este tiempo, se aspira cuidadosamente el contenido de todos los tubos, hasta que no queda ningún resto de colorante rojo.
Finalmente, se mide la radioactividad de los tubos. Conocida la radioactividad media de cada tubo, se procede a calcular la relación B/Bcero %, dividiendo la actividad de la muestra o la de los tubos estándar (tubos 1-6) entre la radioactividad media del tubo cero estándar, según la siguiente fórmula:
B Actividad media estándar o de la muestra
----- % = ------------------------------------------ X 100
Bcero Actividad media del tubo cero estándar
Operando de la misma forma que en la determinación de la Prl, se obtiene una curva en la que a cada valor porcentual le corresponde una concentración conocida de cortisol. Una vez conocida la concentración de cortisol para cada valor porcentual en cada punto de la curva, una interpolación permite calcular la concentración de cortisol correspondiente al valor porcentual (B/Bcero %) de cada muestra investigada.
Los valores normales en el laboratorio de referencia oscilan entre 9 y 25 ng/ml (1 ng/ml de cortisol = 1 nmol/l de cortisol dividido por 2,75). La sensibilidad es de 4,0 0,56 ng/ml.
C) Hormona de crecimiento
Se determina por RIA, mediante el método de "Doble anticuerpo". El procedimiento operativo es similar al descrito para la determinación de Prl. Los reactivos, adaptados a la determinación de GH, son proporcionados por las mismas firmas comerciales.
En el laboratorio de referencia se consideran valores normales hasta 5 ng/ml de GH.
2.10.3.- Niveles de clomipramina
La medición de las concentraciones plasmáticas de clomipramina y desmetilclomipramina se lleva a cabo en el Servicio de Bioquímica del Hospital Ramón y Cajal. Es realizada por Cromatografía Líquida de Alta Presión (HPLC). Se utilizan: Hexano, acetonitrilo y dietilamina de grado especial para HPLC de E. Merck, Darmstadt, G.R.F. La fase móvil para HPLC es una mezcla de : Dietilamida (DEA), agua (H2O), acetonitrilo (AcN) y etanol (EtOH). 5/1, 5/8/990, v/v se filtra a través de membrana, con un tamaño de poro de 0,45 UM (micras), y posteriormente se filtra en un baño ultrasónico durante 15 minutos, estando ya lista para su uso.
Condiciones del HPLC: El aparato es un cromatógrafo con líquido de alta presión, modelo SYSTEM GOLD, de la casa Beckman Co. y un detector ultravioleta modelo 167, con longitud de onda 254 nm (Beckman Co.). La columna usada es una ultraesfera de sílice (15 cm X 4,6 mm, tamaño de partícula 5 micras) de Beckman. Se dibujan los cromatogramas y se calcula el área de los picos de acuerdo a la integración del software del sistema Gold.
Como estandar interno, siempre se utiliza uno de los antidepresivos analizados, el cual no está incluido en el ensayo de los pacientes.
Procedimiento: Se utiliza como estandar interno: 0,2 ml de imipramina. Se evapora con nitrógeno. Se añade 1 ml de suero, 0,2 ml de sosa NaOH, 1,0 M, 5ML de N-HEX/ISOPROP (98/2 v/V). Se rota durante 15 minutos y se centrifuga durante 5 minutos a 5000 rpm.
La fase orgánica se separa de lo anterior y se evapora con N2 a 25ºC. El residuo que queda de la evaporación se disuelve en 100 microlitros de fase móvil e inyectamos 20 microlitros. Se inyecta en HPLC (nosotros construimos gráficas de calibración según los datos del suero control), conteniendo cantidades conocidas de cada droga para calcular la concentración de ejemplos desconocidos, previa calibración con curvas de concentraciones conocidas.
2.10.4.- Estadística Descriptiva
El estudio estadístico se realiza mediante el programa informático SIGMA. Se aplican los siguientes procedimientos:
De las variables cuantitativas se calculan la media, desviación típica, error estándar, tamaño y valores mínimo y máximo.
De las variables cualitativas se estudian la frecuencia absoluta y porcentaje de cada una de las categorías que las componen.
2.10.5.- Estadística analítica
1) Comprobación de la bondad del ajuste de las distribuciones. Test de
Kolmogorov-Smirnov
En las variables cuantitativas se comprobó el ajuste a una distribución normal de los valores cuantitativos mediante el test de Kolmogorov-Smirnov.
2) Comparación de medias en muestras independientes y en muestras pareadas.
Se realiza comparación entre las medias de los valores hormonales en los trastorno de pánico y control en cada tiempo después de la infusión de CMI y también se realizan comparaciones en el tiempo basal entre ambos grupos diagnósticos.
Para ver la influencia del tratamiento (Clomipramina/placebo) y del tiempo se realiza comparación de medias en muestras pareadas.
Se comparan los valores hormonales basales con los valores hormonales postinfusión de clomipramina en cada diagnóstico.
3) Análisis de la varianza (ANOVA)
Para ver la influencia del sexo y del diagnóstico en los valores hormonales basales y en el incremento máximo de cada hormona, y por tratarse de variables cualitativas, se realiza análisis de la varianza de dos factores. Se realiza en el grupo de sujetos tratados con CMI, para no alterar la necesaria condición de independencia de las variables en esta prueba.
Se realiza análisis de la varianza de medidas pareadas en el caso de estudiar la influencia del factor tiempo y del factor tratamiento.
4) Regresión lineal
Para ver la influencia de la edad en los valores hormonales basales y en el incremento máximo de cada hormona después de la infusión de clomipramina. Se realiza en pacientes del mismo sexo en el caso de que su influencia fuese encontrada significativa.
5) Correlación entre variables cuantitativas
Analiza la presencia de una relación lineal entre dos variables numéricas. Se utiliza para correlacionar todos los niveles hormonales y concentraciones del fármaco, mediante la correlación entre variables continuas; se utilizan los coeficientes de correlación de Pearson. Este análisis permite conocer si dos variables están correlacionadas entre sí, es decir, si variaciones de una coinciden con variaciones de la otra.
De esta correlación no se pueden extraer conclusiones de causalidad. Puede ocurrir que dos variables estén correlacionadas debido a que una de ellas sea responsable de parte del valor de la otra directa o indirectamente, o porque exista un factor común a ambas.
Se correlacionan los niveles hormonales basales entre sí; se correlacionan los niveles de clomipramina en el tiempo de máxima concentración, el cual suele coincidir con el tiempo +30, con los niveles hormonales, tanto basales como postinfusión de CMI y con el incremento hormonal máximo de cada hormona. Por último se correlacionan todos los niveles hormonales basales con los niveles hormonales postinfusión y con los incrementos máximos de cada hormona. Se correlacionan también los incrementos máximos hormonales.
La correlación se realiza en los diferentes diagnósticos y dentro de éstos en cada sexo diferente.
1.- Material
El estudio fue llevado a cabo en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, con el consentimiento de la comisión de Investigación y Ensayos Clínicos de dicho hospital con fecha 19 de junio de 1989 y con el consentimiento de la Comisión de Docencia en junio de 1989.
La recogida de casos se realiza entre junio de 1989 y enero de 1991.
Fueron incluidos en este estudio de investigación 22 sujetos entre 20 y 44 años de edad, diagnosticados de trastorno por angustia con o sin agorafobia de acuerdo a los criterios del Diagnostic and Statistical Manual, tercera versión revisada, (American Psychiatric Association.1987) (DSM-III-R), mediante una entrevista semiestructurada (SCID-II) (361) y 12 sujetos voluntarios sanos, entre 20 y 30 años, sin reunir criterios para ningún diagnóstico en el eje I y eje II del DSM-III-R.
2.- Métodos utilizados
2.1.- Obtención de la muestra
Los pacientes proceden de la Unidad de Psiquiatría del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, la mayoría del Servicio de Urgencias de dicho hospital.
Todos los sujetos fueron informados sobre el estudio de investigación y dieron el consentimiento de su participación por escrito. Dos de los pacientes a los que se le propuso el estudio, no quisieron participar por tener miedo al pinchazo de la cánula intravenosa durante la prueba o a los efectos secundarios del fármaco.
Se brindaron como voluntarios sujetos cercanos a nuestro entorno: médicos residentes y estudiantes.
Se realizan un examen físico y analítico completo para detectar criterios de exclusión. Todos los pacientes permanecieron como mínimo sin medicación los 15 días anteriores a la realización del test, aunque la mayoría nunca había recibido psicofármacos.
Fueron excluidos del estudio los pacientes con las siguientes patologías: diagnóstico de esquizofrenia o de personalidad paranoide, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos afectivos bipolares, situación de depresión severa y condiciones médicas que contraindican un tratamiento con clomipramina: embarazo, enfermedades hepáticas, renales o gastroduodenales, hipertrofia prostática, epilepsia, glaucoma, discrasias sanguíneas e hipertiroidismo o uso de medicación tiroidea; electrocardiograma o hallazgos de laboratorio sustancialmente anormales. También se excluyen los factores que alteran la secreción hormonal tales como obesidad y alcoholismo.
2.2.-Diagnóstico: Entrevista Diagnóstica Clínica semiestructurada.
Para evitar la variabilidad en la forma de realización de la entrevista diagnóstica, lo que contribuiría a la falta de fiabilidad del diagnóstico, se utilizan formularios de entrevistas estructurados. Con este fin recientemente Spitzer y Williams (361) han desarrollado la entrevista clínica estructurada para el DSM-III-R (SCID-II), la cual se utiliza en este estudio.
Esta escala puntúa: 1 (Ausente o falso), 2 (Subumbral) y 3 (Umbral o verdadero). Cuando un número predeterminado de items puntúa "3" se considera que el sujeto cumple suficientes criterios para ser diagnosticado según los criterios del DSM-III-R. Se descartan las patologías psiquiátricas que suponen un criterio de exclusión también mediante este método.
Una vez realizado el diagnóstico, se estudian: las variables sociodemográficas y variables clínicas que a continuación se detallan y que incluyen: la presencia o ausencia de agorafobia de acuerdo a los criterios DSM-III-R, la presencia de síndrome premenstrual, el número de ataques durante el mes anterior, el tiempo de evolución, el antecedente de haber sido visto por otros especialistas por el trastorno de pánico, la intensidad de estrés psicosocial y la evaluación global de sujeto durante el último año y en la actualidad, según los ejes IV y V del DSM-III-R; las hojas 4 y 5 de la Versión española del Sistema AMDP (362) que incluyen una exploración psicopatológica y somática,la escala heteroaplicada de Hamilton para la ansiedad (363), un inventario de situaciones y respuestas de ansiedad, el grado de limitación derivado de sus fobias incluido en la escala de fobias de Mark- Sheehan, el cuestionario de personalidad EPI y el cuestionario de adaptación para adultos de H.M.Bell.
2.3.- Variables sociodemográficas y clínicas
1. Edad en el momento del estudio
2. Sexo: Se distingue varón y mujer.
3. Estado civil. Se distingue: Soltero, casado, viudo, separado/divorciado y religioso.
4. Nivel de estudios: educación especial
enseñanza preescolar o primaria
BUP o bachiller superior
EGB o bachiller elemental
FP primer grado
FP segundo grado
licenciatura
Otros
sin estudios
5. Actividad laboral: no tiene /no procede
S/L
S/L mas actividad extra
profesión liberal
empresario autónomo
funcionario
funcionario directivo
empleado
directivo
obrero especialista
obrero cualificado (capataz)
obrero no cualificado (peón)
otra actividad
6. Situación laboral: estudiante
S.L.
en activo
sin empleo ni paro
subsidio de paro
incapacidad laboral parcial
incapacidad laboral total
gran invalidez
jubilado a su edad
jubilación prematura.
7. Nivel socioeconómico. Se distingue:
Alto (I)
Medio: alto, medio y bajo (II, III y IV)
Bajo (V)
8. Antecedentes personales médicos. Se registra la no presencia, la existencia de una enfermedad orgánica crónica, la existencia de una enfermedad orgánica aguda, un traumatismo craneoencefálico, caídas o fracturas, convulsiones e intervenciones quirúrgicas.
9. Alergias. Se consideran presentes si existe historia de cualquier tipo de alergias.
10. Rasgos neuróticos infantiles. Considerado presente si existe alguno de estos síntomas: onicofagia, pesadillas nocturnas, enuresis nocturnas y tics motores.
11. Separación temprana de los padres.
Considerada presente cuando el niño es físicamente separado de uno o ambos padres permanentemente o durante varios meses antes de la edad de 10 años.
12. Antecedentes familiares psiquiátricos.
13. Consumo de alcohol. Se refleja: no consumo, consumo moderado, y excesivo (>100 mgr./día habitualmente o consumo muy excesivo con estado de embriaguez esporádico).
14. Consumo de tabaco. Se considera: no consumo, consumo menor de 10 cigarrillos/día y consumo mayor de esta cantidad.
15. Consumo de café. Se considera: no consumo, menos de 4 tazas de café y más de tres tazas de café.
16. Síndrome premenstrual
Existe desacuerdo en los síntomas que incluyen el síndrome premenstrual y la intensidad que constituye un criterio diagnóstico. Aproximadamente el 90% de las mujeres refieren algún síntoma premenstrual a lo largo de sus vidas. La investigación en este campo es incompleta por la falta de escalas de medida homologadas.
De entre los síntomas descritos en el síndrome premenstrual tenemos: senos hinchados y sensibles, hinchazón abdominal, constipación, edema periférico y ganancia de peso, sudoración, erupción acneiforme, temblor, torpeza, apetencia por los carbohidratos y la sal, dolor de cabeza, letargia e insomnio e hipersomnia, síntomas psicológicos de tristeza, ansiedad, irritabilidad, y humor lábil, cambios conductuales y cognitivos incluyendo disminución de la motivación, paranoia, sensibilidad al rechazo, e ideación suicida.
Nos parece interesante estudiar la presencia de síndrome premenstrual en estas pacientes y para ello hemos considerado como diagnóstico positivo la aparición durante los días previos a la menstruación y con una frecuencia superior al 90% de los ciclos menstruales de al menos tres síntomas de los siguientes, en intensidad suficiente como para interferir con la vida normal del sujeto, o la presencia de alguno de los síntomas en grado invalidante.
. Dolor de cabeza
. Apetencia por los carbohidratos y la sal
. Letargia
. Insomnio e hipersomnia
. Tristeza
. Ansiedad
. Irritabilidad
. Humor lábil
. Disminución de la motivación
. Hipersensibilidad al rechazo
. Paranoia
. Ideación suicida.
17. Presencia de agorafobia, según los criterios DSM-III-R, descritos en la introducción.
18. Número de ataques de pánico durante el mes anterior, también según los criterios DSM-III-R.
19. Eje IV del DSM-III-R (4). Proporciona una escala, la escala de intensidad de estrés psicosocial, para codificar la intensidad global de un estímulo o conjunto de estímulos que provoquen estrés psicosocial, que se hayan presentado en el año anterior a la evaluación actual. Nos interesa por la posibilidad de que haya contribuido al desencadenamiento del trastorno mental y de que haya contribuido en la recurrencia.
Se registra el estrés psicosocial específico, especificando además si se trata de un predominio de acontecimientos agudos, de duración menor a seis meses, o un predominio de circunstancias crónicas, de duración superior a seis meses.
Se tiene en cuenta los siguientes tipos de estrés: conyugal, paternidad, otras relaciones interpersonales, laboral, situaciones ambientales, económico, legal, desarrollo, lesión o enfermedad somática, factores familiares y otros.
20. Eje V del DSM-III-R (4). Se trata de una escala de evaluación global del sujeto o escala GAF. Nos permite considerar la actividad psicológica, social y laboral a lo largo de un hipotético continuum que va de la salud a la enfermedad. No se incluyen las incapacidades debidas a limitaciones físicas o ambientales.
Las puntuaciones se refieren a dos períodos:
- Actual. Nivel de actividad en el momento de la evaluación
- El último año. Nivel de actividad mejor durante varios meses en el transcurso del último año.
Se utilizan códigos desde 90 a 1, de mayor a menor actividad. La puntuación máxima o 90 se corresponde con la ausencia de síntomas o síntomas mínimos con buen funcionamiento en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia variedad de actividades, efectivo socialmente, generalmente satisfecho con su vida, no tiene más que los problemas o preocupaciones propias de la vida cotidiana. La puntuación mínima se corresponde con un peligro persistente de lesiones graves a sí mismo o a los demás, incapacidad persistente para mantener una higiene personal mínima, o intento de suicidio grave con claro riesgo de muerte.
21. Evolución de la enfermedad: se evalúa el tiempo de evolución: menos de tres meses, entre tres meses y 1 año y, por último, más de un año; se evalúan también la existencia de antecedentes de haber sido tratado por otros especialistas a causa de este problema.
22. Antecedente de haber sido visto por otros especialistas por el trastorno de angustia. Se recoge sí o no.
2.4. Exploración psicopatológica y somática. Sistema AMDP.
Se utiliza la versión española del Sistema AMDP (Asociación para Metodología y Documentación en Psiquiatría) (López-Ibor JJ., 362). Se han utilizado las páginas 4 y 5: Exploración psicopatológica y exploración somática.
Se trata de un método muy útil para la estandarización de la exploración psicopatológica. Se aplicó cuantitativamente, de modo que cada item se puntuó 0 (Ausente) y 1 (Presente). La fiabilidad es más alta que si se valoran grados de intensidad de 1 a 3.
2.5. Escala heteroaplicada de Hamilton para la ansiedad (363)
Hamilton construyó esta escala para evaluar la neurosis de ansiedad como síndrome, no para medir la ansiedad en sí misma o en pacientes con otros trastornos.
La escala permite un juicio cuantitativo sobre la intensidad de la ansiedad del paciente.
La escala se compone de 14 items, cada uno corresponde a un conjunto de manifestaciones. Para cada item se atribuye una puntuación entre 0 y 4. La puntuación 0 corresponde a la ausencia de manifestaciones, 1 a manifestaciones de intensidad ligera, 2 a manifestaciones de intensidad media, 3 a manifestaciones de fuerte intensidad y 4 a manifestaciones de extrema intensidad, verdaderamente invalidantes. Según recomendaciones del autor, para la valoración de cada item se debe realizar una apreciación de todas las manifestaciones que lo componen, no de una sola; además la estimación debe combinar la frecuencia e intensidad.
Las variables que componen la escala son: conducta del paciente durante la entrevista, ánimo ansioso, tensión, miedos, insomnio, cambios o alteraciones cognitivas, depresión, síntomas somáticos de tipo general, cardiovasculares, respiratorios, gastrointestinales, genitourinarios y del sistema autonómico (dolores de cabeza y sudor injustificado).
La escala permite calcular una puntuación total y una puntuación para la ansiedad psíquica (suma de los puntajes de los items 1,2,3,4,5,6, y 14) y una ansiedad somática (suma de puntajes de los items 7,8,9,10,11,12,y 13). Nos ha interesado la puntuación total, dado que con el siguiente inventario ya realizamos una evaluación precisa de la ansiedad.
No existen valores estadísticos sobre puntuaciones medias en una población de pacientes neuróticos.
2.6. Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad.(364)
El principal objetivo de este test es crear un instrumento que evalúe por separado la frecuencia de respuestas cognitivas, fisiológicas y motoras de ansiedad ante situaciones de la vida cotidiana, susceptibles de generarla.
Está formado por tres subescalas que evalúan la ansiedad de tipo cognitivo, fisiológico y motor.
Las respuestas del sistema cognitivo se refieren a pensamientos y sentimientos de preocupación, miedo e inseguridad; una serie de rumiaciones que llevan al individuo a un estado de alerta,desasosiego o tensión. Esto daría lugar a la falta de concentración, indecisión y la idea de que las personas de su entorno observan su conducta y se dan cuenta de sus problemas y torpezas.
En el inventario fisiológico, las respuestas son índices de activación del Sistema Nervioso Autónomo, como son: palpitaciones, taquicardia, sequedad de boca, dificultad para tragar, escalofríos, tiritones, temblor, sudoración, tensión muscular, respiración agitada y apnea, junto con la evaluación de otros síntomas: molestias en el estómago, náuseas, mareo y dolor de cabeza.
La subescala de ansiedad motora es un índice de agitación motora, fácilmente observables por otra persona. Se incluyen: dificultades de expresión verbal, como bloqueo o tartamudez, movimientos torpes, respuestas de huida o evitación, fumar, comer y/o beber en exceso, rascarse, hiperactividad y movimientos repetitivos con las manos y los pies.
Es un inventario con formato S-R, que incluye tanto situaciones como respuestas. Consiste en evaluar la frecuencia con que el paciente manifiesta una serie de respuestas o conductas de ansiedad ante distintas situaciones. Se utiliza una escala de cinco puntos para evaluar la frecuencia, con las siguientes categorías:
0= Casi nunca
1= Pocas veces
2= Unas veces sí, otras veces no.
3= Muchas veces
4= Casi siempre
El inventario consta de 22 situaciones.
Se corrige sumando las puntuaciones de cada ítem de cada subescala. Las puntuaciones directas obtenidas se convierten en centiles utilizando las tablas de baremos facilitadas por el autor. Se utiliza el baremo del grupo de población general para conocer la posición del sujeto con respecto a la misma.
2.7.- Escala para la fobia (Marks-Sheehan)
Consta de una serie de situaciones cotidianas en las que se incluye una escala de miedo con una puntuación de 0-10 para indicar cuanto miedo/ansiedad siente en las situaciones específicas, correspondiendo el 0 a nada en absoluto, de 1 a 3 ligero, de 4 a 6 moderado, de 7 a 9 marcado, 10 muy grave; en el apartado evitación se indica con qué frecuencia se evita la situación en concreto, siendo 0= Nunca, 1= A veces, 2= A menudo, 3= Muy a menudo, 4= Siempre.
1. Se comienza con la pregunta abierta de Fobias principales que quiere que sean tratadas con la posibilidad de relatar 4 fobias, con sus correspondientes escalas de miedo y evitación. Posteriormente:
2. El alejarse sólo de casa
3. ¿Cuánto teme a un ataque de angustia inesperado?. En caso afirmativo ¿cuánto evita hacer cosas debido a ese miedo?.
4. Viajar en autobuses, metro, trenes o coches.
5. Sitios concurridos, p.ej. tiendas, acontecimientos deportivos, teatros.
6. Amplios espacios abiertos.
7. Sentirme atrapado o encerrado en sitios cerrados.
8. Sentirme abandonado.
9. A herirme o a enfermar.
10. El escuchar o leer sobre temas médicos o enfermedades.
11. El comer, beber o escribir delante de otras personas.
12. Sentirse observado o centro de atención.
13. Estar con otras personas a causa de la timidez.
14. Otras situaciones específicas no indicadas aquí que le dan miedo.
15. Indique la distancia máxima a la que puede ir solo (Marque si es "m" o "Km"). 1=m, 2=Kt.
Por último la autovaloración global del grado de molestia o limitación derivado de sus fobias, con la pregunta ¿Podría evaluar el estado actual de sus fobias de forma global en la escala indicada a continuación? :
0. No hay fobias
1-3. Ligera molestia o limitación
4-6. Moderada molestia o limitación
7-9. Marcada molestia o limitación
10. Extremadamente incapacitante.
2.8.- EPI, Cuestionario de personalidad (365)
Se aplican las dos formas A y B. Este cuestionario describe las dimensiones fundamentales de la personalidad: neuroticismo y extroversión y añade una escala de sinceridad. Se interpreta de la forma siguiente:
Neuroticismo: Una puntuación alta indica labilidad emocional e hiperactividad; son sujetos que tienden a ser hipersensibles, que se quejan de desarreglos difusos y manifiestan preocupación, ansiedad y depresión. Una puntuación baja señala una mayor estabilidad emocional.
Extraversión: Una puntuación alta indica una mayor extraversión social del sujeto; son personas que tienden a ser expansivos, impulsivos y no inhibidos, que les gustan los contactos sociales y las actividades de grupo. Una puntuación baja señala una mayor introversión, propia de personas tranquilas, retraídas e introspectivas, a quienes les gustan más los libros que las personas, la vida ordenada y la seriedad aún en cosas cotidianas.
Sinceridad: Una puntuación alta indica mayor autenticidad en el sujeto al contestar al Cuestionario. Una puntuación baja no señala una persona mentirosa o poco sincera, pero puede invalidar la aplicación de la prueba.
2.9. Cuestionario de adaptación para adultos. H.M.Bell.
Adaptación española por E. Cerdá.(366)
El cuestionario mide cinco sectores distintos: familiar,salud, social, emocional y profesional, y nos permite obtener información válida acerca de lo que piensa y siente el sujeto sobre sus relaciones familiares, sobre el funcionamiento de su organismo, acerca de sus amistades o relaciones extrafamiliares, sobre cómo el individuo comprende y vive sus sentimientos y emociones y hasta qué punto es dueño o esclavo de su propia vida emocional y el grado de satisfacción que obtiene el individuo de su trabajo y de las circunstancias ambientales en que éste se realiza.
La sección "Adaptación profesional" sólo fue valorada, según instrucciones del autor, en aquellas personas que estaban trabajando por cuenta ajena e insertas en un grupo laboral durante el período de tiempo en el cual se administró el cuestionario. Las puntuaciones obtenidas fueron interpretadas en 5 grados: "excelente", "buena", "normal", "no satisfactoria" y "mala",siguiendo la tabla de corrección indicada por el autor.
2.10.- Test de estimulación con clomipramina
Nos permite valorar indirectamente la función serotonérgica central de estos pacientes al comparar la respuesta hormonal secundaria a 12,5 mg de clomipramina intravenosa con la obtenida en controles.
2.10.1.Procedimiento a seguir
Se realiza en la Unidad Metabólica del Servicio de Endocrinología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid.
A la 8:30 a.m., con el paciente en ayunas de 12 horas en cuanto a alimentos y tabaco, se coge una vía venosa periférica con suero salino fisiológico; se realiza en este momento la primera extracción (-30'). A la media hora se realiza de nuevo otra extracción basal (0'). En ambas se extraen 10 cc de muestra. Para eliminar la influencia del estrés provocado por la punción se considera basal la segunda muestra (0 min).
Trás la 2ª extracción basal, se administra una infusión de 12,5 mg. de Clomipramina diluidos en 100 ml. de suero salino durante 10 minutos. Posteriormente se realizan nuevas extracciones sanguíneas a los 30, 60, 90 y 120 minutos después de haber terminado la infusión (15 cc. cada una).
Se realizan mediciones en todos los tiempos de: Prolactina (Prl), cortisol (Cor) y hormona de crecimiento (GH) y en los cuatro últimos tiempos se hacen también determinaciones de los niveles plasmáticos de Clomipramina y demetilclomipramina.
Durante toda la duración de este test el paciente se encuentra despierto y en posición de reposo en decúbito supino, dado que es posible una alteración hormonal por el sueño y el ejercicio.
Las muestras se centrifugan inmediatamente después de la colección y los sueros se conservan a -20º C hasta el análisis, que describimos a continuación. Ninguna muestra necesitó eliminarse por haberse hemolizado.
Se realiza en la mitad de los pacientes y en tres de los controles la misma prueba con placebo, días previos a la realización del test de clomipramina.
En toda administración de un fármaco hay factores incidentales y factores característicos (367). El propósito del control con placebo en esta prueba es encontrar si la respuesta hormonal al fármaco es debido a las características farmacológicas o a factores incidentales tales como expectación generada en el paciente por su creencia sobre el fármaco administrado.
La metodología sólo difiere de la anterior en que en vez de infundir un suero salino de 100 -ml con 12,5 mgrs de CMI, se infunde el suero salino limpio sin medicación; obviamente no se realizan determinaciones de fármaco.
2.10.2.Determinación de hormonas.
A) Prolactina
Se determina mediante radioinmunoensayo; se aplica la técnica conocida como "Doble anticuerpo". Este método precisa los siguientes reactivos:
1) Prolactina humana en viales estándar, que contienen una concentración conocida de prolactina calibrada a: 0; 2,3; 4,6; 9,3; 18,7; 37; 75 Y 150 ng/ml.
2) Anticuerpos anti-Prl (ATOM-R), que se obtienen inyectando prolactina humana en nódulos linfáticos de conejo.
3) Suero normal de conejo (DIAGNOSTIC BIOCHEM CANADA-R).
4) Prolactina humana marcada con I-125 (SORIN ESPAÑA-R).
5) Gammaglobulina antisuero de conejo (CALBIOCHEM-R).
6) Suero humano liofilizado que se utiliza como control. En este tubo sólo se deposita la h-Prl marcada con I-125, lo que permite conocer el valor de la radioactiviidad total y controlar si el trazador se conserva en buen estado.
Inicialmente se preparan los tubos de suero previamente centrifugados y conservados a -20 º C, y se aspiran 25 ul de la muestra del paciente, 100 ul de cada uno de los viales estándar y 100 ul del vial control (llamado de cuentas totales "CT").
A continuación se añaden 100 ul del primer anticuerpo (anti-hPrl) a todos los tubos, excepto al tubo de CT y al llamado "tubo blanco o inespecífico". Este último tubo sólo va a contener el suero de conejo, el trazador y el antisuero de conejo, lo que permite controlar la calidad de la precipitación obtenida con estos reactivos.
Posteriormente se introducen 100 ul de suero normal de conejo en todos los tubos, excepto en el CT, y se dejan incubar durante 24 horas aproximadamente.
Al día siguiente se ponen 100 ul de trazador (h-Prl marcada con I-125) en todos los tubos.
Pasadas 48 horas se añade el segundo anticuerpo (Ig antisuero de conejo) en todos los tubos a excepción del control. Se dejan incubar durante 24 horas para permitir que se produzca la precipitación de los complejos antígeno-anticuerpo.
Al día siguiente se centrifugan durante una hora, se aspira cuidadosamente el contenido de todos los tubos, y se lleva al contador de radioactividad.
Conocida la radioactividad media de cada tubo, se procede a calcular la relación B/REF %, de acuerdo con la siguiente fórmula:
B Actividad media estándar o de la muestra
---- % = ----------------------------------------- X 100
REF Actividad media del tubo cero estándar
De esta forma, se obtienen diversos valores de radioactividad total (tubo de control): La del tubo cero estándar con una relación B/REF % del 100% , la de los restantes tubos estándar con una relación B/REF % menor del 100% y proporcional a la concentración de Prl en cada uno de ellos y la de la muestra investigada. LLevando los valores porcentuales a un eje de coordenadas y las concentraciones conocidas de Prl (expresadas en ng/ml) a un eje de abscisas, se puede obtener una gráfica con una curva estándar. Una vez conocida la concentración de Prl para cada valor porcentual en cada punto de la curva, una simple interpolación permite calcular la concentración de Prl correspondiente al valor porcentual (B/REF %) de cada muestra investigada.
En el laboratorio de referencia se consideran normales hasta 20 ng/ml de Prl en el hombre y hasta 25 ng/ml en la mujer.
B) Cortisol
Se determina por radioinmunoensayo. El método empleado (CorTCTK-125 de SORIN BIOMEDICA) se basa en la competencia entre cortisol marcado con I-125 y cortisol sérico por un número fijo y limitado de anticuerpos anticortisol. La cantidad de cortisol radioactivo unido a los anticuerpos será inversamente proporcional a la concentración de cortisol libre presente en cada muestra. Para la determinación se utilizan unos tubos especiales en cuya pared se han fijado los anticuerpos por el método CATT. El kit de trabajo se conserva satisfactoriamente a una temperatura entre 2 y 8ºC. Nunca deben mezclarse reactivos procedentes de lotes diferentes. Cada kit viene provisto de los siguientes reactivos:
- Cortisol marcado con I-125. Cada vial contiene: La hormona marcada, proteínas, conservantes y un colorante inerte, rojo, en un tampón de fosfato. La radioactividad aproximada es de 1,5 uCi (55,5 kBq) por vial.
- Cortisol sérico en viales estándar (0-6). El vial cero contiene 1,5 ml de una solución de suero humano con cortisol libre. Los viales 1-6 albergan 1 ml de solución sérica humana con una concentración de cortisol calibrada a 25, 50, 100, 200, 400 y 800 ng/ml (68,8; 137,5; 275; 550; 1100 y 2200 nmol/L) respectivamente.
- Tubos cuya superficie interna ha sido recubierta con antisuero de conejo (método Catt).
- Un vial con suero humano liofilizado que se utiliza de control.
Igual que se ha explicado con la Prl, todas las muestras pudieron ser analizadas. Tras su centrifugación, el suero se conservó a -20ºC. Por último, para conseguir una medida precisa de nivel plasmático elevado (mayor de 800 ng/ml), la muestra se diluyó con el vial cero estándar. Todas las determinaciones se realizan por duplicado.
El esquema operativo es el siguiente: En primer lugar, se preparan los tubos cogiendo 100 ul, tanto de los viales estándar cómo del vial de control y de la muestra, se añade a continuación 500 ul de trazador a cada tubo.
A continuación, todos los tubos se agitan suavemente con un vortex, durante 1-2 segundos.
Posteriormente, se incuban durante hora y media a 37ºC.
Pasado este tiempo, se aspira cuidadosamente el contenido de todos los tubos, hasta que no queda ningún resto de colorante rojo.
Finalmente, se mide la radioactividad de los tubos. Conocida la radioactividad media de cada tubo, se procede a calcular la relación B/Bcero %, dividiendo la actividad de la muestra o la de los tubos estándar (tubos 1-6) entre la radioactividad media del tubo cero estándar, según la siguiente fórmula:
B Actividad media estándar o de la muestra
----- % = ------------------------------------------ X 100
Bcero Actividad media del tubo cero estándar
Operando de la misma forma que en la determinación de la Prl, se obtiene una curva en la que a cada valor porcentual le corresponde una concentración conocida de cortisol. Una vez conocida la concentración de cortisol para cada valor porcentual en cada punto de la curva, una interpolación permite calcular la concentración de cortisol correspondiente al valor porcentual (B/Bcero %) de cada muestra investigada.
Los valores normales en el laboratorio de referencia oscilan entre 9 y 25 ng/ml (1 ng/ml de cortisol = 1 nmol/l de cortisol dividido por 2,75). La sensibilidad es de 4,0 0,56 ng/ml.
C) Hormona de crecimiento
Se determina por RIA, mediante el método de "Doble anticuerpo". El procedimiento operativo es similar al descrito para la determinación de Prl. Los reactivos, adaptados a la determinación de GH, son proporcionados por las mismas firmas comerciales.
En el laboratorio de referencia se consideran valores normales hasta 5 ng/ml de GH.
2.10.3.- Niveles de clomipramina
La medición de las concentraciones plasmáticas de clomipramina y desmetilclomipramina se lleva a cabo en el Servicio de Bioquímica del Hospital Ramón y Cajal. Es realizada por Cromatografía Líquida de Alta Presión (HPLC). Se utilizan: Hexano, acetonitrilo y dietilamina de grado especial para HPLC de E. Merck, Darmstadt, G.R.F. La fase móvil para HPLC es una mezcla de : Dietilamida (DEA), agua (H2O), acetonitrilo (AcN) y etanol (EtOH). 5/1, 5/8/990, v/v se filtra a través de membrana, con un tamaño de poro de 0,45 UM (micras), y posteriormente se filtra en un baño ultrasónico durante 15 minutos, estando ya lista para su uso.
Condiciones del HPLC: El aparato es un cromatógrafo con líquido de alta presión, modelo SYSTEM GOLD, de la casa Beckman Co. y un detector ultravioleta modelo 167, con longitud de onda 254 nm (Beckman Co.). La columna usada es una ultraesfera de sílice (15 cm X 4,6 mm, tamaño de partícula 5 micras) de Beckman. Se dibujan los cromatogramas y se calcula el área de los picos de acuerdo a la integración del software del sistema Gold.
Como estandar interno, siempre se utiliza uno de los antidepresivos analizados, el cual no está incluido en el ensayo de los pacientes.
Procedimiento: Se utiliza como estandar interno: 0,2 ml de imipramina. Se evapora con nitrógeno. Se añade 1 ml de suero, 0,2 ml de sosa NaOH, 1,0 M, 5ML de N-HEX/ISOPROP (98/2 v/V). Se rota durante 15 minutos y se centrifuga durante 5 minutos a 5000 rpm.
La fase orgánica se separa de lo anterior y se evapora con N2 a 25ºC. El residuo que queda de la evaporación se disuelve en 100 microlitros de fase móvil e inyectamos 20 microlitros. Se inyecta en HPLC (nosotros construimos gráficas de calibración según los datos del suero control), conteniendo cantidades conocidas de cada droga para calcular la concentración de ejemplos desconocidos, previa calibración con curvas de concentraciones conocidas.
2.10.4.- Estadística Descriptiva
El estudio estadístico se realiza mediante el programa informático SIGMA. Se aplican los siguientes procedimientos:
De las variables cuantitativas se calculan la media, desviación típica, error estándar, tamaño y valores mínimo y máximo.
De las variables cualitativas se estudian la frecuencia absoluta y porcentaje de cada una de las categorías que las componen.
2.10.5.- Estadística analítica
1) Comprobación de la bondad del ajuste de las distribuciones. Test de
Kolmogorov-Smirnov
En las variables cuantitativas se comprobó el ajuste a una distribución normal de los valores cuantitativos mediante el test de Kolmogorov-Smirnov.
2) Comparación de medias en muestras independientes y en muestras pareadas.
Se realiza comparación entre las medias de los valores hormonales en los trastorno de pánico y control en cada tiempo después de la infusión de CMI y también se realizan comparaciones en el tiempo basal entre ambos grupos diagnósticos.
Para ver la influencia del tratamiento (Clomipramina/placebo) y del tiempo se realiza comparación de medias en muestras pareadas.
Se comparan los valores hormonales basales con los valores hormonales postinfusión de clomipramina en cada diagnóstico.
3) Análisis de la varianza (ANOVA)
Para ver la influencia del sexo y del diagnóstico en los valores hormonales basales y en el incremento máximo de cada hormona, y por tratarse de variables cualitativas, se realiza análisis de la varianza de dos factores. Se realiza en el grupo de sujetos tratados con CMI, para no alterar la necesaria condición de independencia de las variables en esta prueba.
Se realiza análisis de la varianza de medidas pareadas en el caso de estudiar la influencia del factor tiempo y del factor tratamiento.
4) Regresión lineal
Para ver la influencia de la edad en los valores hormonales basales y en el incremento máximo de cada hormona después de la infusión de clomipramina. Se realiza en pacientes del mismo sexo en el caso de que su influencia fuese encontrada significativa.
5) Correlación entre variables cuantitativas
Analiza la presencia de una relación lineal entre dos variables numéricas. Se utiliza para correlacionar todos los niveles hormonales y concentraciones del fármaco, mediante la correlación entre variables continuas; se utilizan los coeficientes de correlación de Pearson. Este análisis permite conocer si dos variables están correlacionadas entre sí, es decir, si variaciones de una coinciden con variaciones de la otra.
De esta correlación no se pueden extraer conclusiones de causalidad. Puede ocurrir que dos variables estén correlacionadas debido a que una de ellas sea responsable de parte del valor de la otra directa o indirectamente, o porque exista un factor común a ambas.
Se correlacionan los niveles hormonales basales entre sí; se correlacionan los niveles de clomipramina en el tiempo de máxima concentración, el cual suele coincidir con el tiempo +30, con los niveles hormonales, tanto basales como postinfusión de CMI y con el incremento hormonal máximo de cada hormona. Por último se correlacionan todos los niveles hormonales basales con los niveles hormonales postinfusión y con los incrementos máximos de cada hormona. Se correlacionan también los incrementos máximos hormonales.
La correlación se realiza en los diferentes diagnósticos y dentro de éstos en cada sexo diferente.
III. PLANTEAMIENTO, OBJETIVOS E HIPOTESIS.
A la vista de lo que se acaba de exponer y teniendo en cuenta lo siguiente:
1. La inclusión del trastorno de pánico en las últimas clasificaciones psiquiátricas ha supuesto una mayor conocimiento de esta enfermedad y se han realizado numerosos estudios encaminados a conocer la patofisiología de la enfermedad, a pesar de lo cual los resultados son por el momento poco concluyentes.
2. El trastorno de pánico puede ser tratado efectivamente por ciertas drogas, sobre todo aquellas con actividad serotonérgica por lo que es razonable pensar que el neurotransmisor serotonina esté involucrado en la patofisiología del trastorno de pánico.
3. No es posible la realización de pruebas directas de medición de la actividad serotonérgica central en humanos. Se sabe que la serotonina influye en la secreción de hormonas por la pituitaria y se presupone que las respuestas de hormonas de la hipófisis anterior después del estímulo serotonérgico resultan de la estimulación de los receptores serotonérgicos, por lo que las pruebas neuroendocrinas son un método muy útil para la medición indirecta de la actividad serotonérgica central (35).
4. A pesar de que varios autores han utilizado este abordaje para el estudio de la actividad serotonérgica central en el trastorno de pánico, los estudios son insuficientes ya que no existen datos concluyentes ni consistentes con respecto a la respuesta hormonal a un estímulo serotonérgico en el trastorno de pánico, debido en parte a la diferente potencia como agentes serotonérgicos de las sustancias utilizadas y a las diferentes dosis y vías de administración utilizadas.
5. Se trata de una enfermedad prevalente e invalidante, por lo que se considera de interés realizar un nuevo estudio con dosis bajas de clomipramina intravenosa, sustancia con especificidad por el sistema serotonérgico, de cara a un mayor conocimiento de la patofisiología de este trastorno.
Se considera de interés realizar un nuevo estudio de estimulación neuroendocrina con dosis bajas de clomipramina intravenosa, sustancia con especificidad por el sistema serotonérgico, de cara a un mayor conocimiento de la patofisiología de este trastorno.
NOS HEMOS PROPUESTO:
1) De forma general:
Obtener un índice de la sensibilidad de los receptores 5-HT en el trastorno de pánico, mediante la medición de los cambios resultantes en las concentraciones plasmáticas de hormonas cuya liberación es regulada, al menos en parte, por la actividad serotonérgica central, después de la infusión intravenosa de un estímulo serotonérgico con clomipramina.
b) De forma específica.
1. - Conocer los niveles hormonales basales de prolactina, cortisol y hormona de crecimiento en el trastorno de pánico, saber si existen diferencias con los controles y saber si los valores varían según las diferentes edades y sexos.
2.- Verificar que la clomipramina intravenosa es una buena elección como agente serotonérgico en una prueba neuroendocrina, capaz de provocar una respuesta hormonal tanto en el trastorno de pánico como en controles y ver si existen diferencias en la respuesta entre los grupos, para intentar deducir el grado de sensibilidad de los receptores serotonérgicos en el trastorno de pánico.
3.- Saber si en la respuesta hormonal a un estímulo serotonérgico existen variaciones con respecto a la edad y el sexo, que pudiesen influirnos a la hora de comparar los valores hormonales de ambos grupos diagnósticos: trastorno de pánico y control. Averiguar en que momento se producen las mayores concentraciones plasmáticas del fármaco y si se detectan niveles de su metabolito a lo largo de toda la medición hormonal. Averiguar si existen diferencias farmacocinéticas, reflejada por la curva de concentraciones del fármaco, entre los diferentes diagnósticos: trastorno de pánico y control, y si existen diferencias con la edad y el sexo. También nos interesa observar en los pacientes seleccionados para esta prueba neuroendocrina las variables sociodemográficas y clínicas, personalidad, nivel de ansiedad, nivel de adaptación, evaluación global, nivel de estrés y escala de fobias en los pacientes con trastornos de pánico.
4.- Examinar las correlaciones entre los niveles basales de hormonas (prolactina, cortisol y hormona de crecimiento) y su correspondiente respuesta hormonal máxima después del estímulo serotonérgico. Estudiar la correlación entre los valores basales de hormonas en el trastorno de pánico.
5.- Saber si existe una relación entre los valores hormonales basales y la concentración plasmática máxima alcanzada por el fármaco.
6.- Saber si existe una relación dosis-respuesta entre la concentración alcanzada por el fármaco y la respuesta de las distintas hormonas.
7.- Estudiar si existe relación entre las respuestas de las distintas hormonas al estímulo serotonérgico.
HIPOTESIS:
1. La respuesta de prolactina al estímulo serotonérgico con clomipramina está aumentada en el trastorno de pánico.
2. El cortisol basal está elevado en el trastorno de pánico así como su respuesta a la clomipramina.
3. La respuesta de hormona de crecimiento a la clomipramina está elevada en el trastorno de pánico.
4. No existe correlación entre las respuestas de prolactina, cortisol y hormona de crecimiento al estímulo serotonérgico con clomipramina ya que su secreción depende de diferentes mecanismos.
5. En el grupo de edad en los sujetos que participan en el estudio, no esperamos encontrar diferencias en la respuesta hormonal al estímulo serotonérgico con respecto a la edad, ya que la prolactina disminuye en edades avanzadas y la disminución de la hormona de crecimiento se hace patente a partir de los 40 años; Con respecto al sexo, podrían estar incrementadas las respuestas de prolactina y hormona de crecimiento en mujeres ya que la secrección de ambas está aumentada por el efecto de los estrógenos (389).
A la vista de lo que se acaba de exponer y teniendo en cuenta lo siguiente:
1. La inclusión del trastorno de pánico en las últimas clasificaciones psiquiátricas ha supuesto una mayor conocimiento de esta enfermedad y se han realizado numerosos estudios encaminados a conocer la patofisiología de la enfermedad, a pesar de lo cual los resultados son por el momento poco concluyentes.
2. El trastorno de pánico puede ser tratado efectivamente por ciertas drogas, sobre todo aquellas con actividad serotonérgica por lo que es razonable pensar que el neurotransmisor serotonina esté involucrado en la patofisiología del trastorno de pánico.
3. No es posible la realización de pruebas directas de medición de la actividad serotonérgica central en humanos. Se sabe que la serotonina influye en la secreción de hormonas por la pituitaria y se presupone que las respuestas de hormonas de la hipófisis anterior después del estímulo serotonérgico resultan de la estimulación de los receptores serotonérgicos, por lo que las pruebas neuroendocrinas son un método muy útil para la medición indirecta de la actividad serotonérgica central (35).
4. A pesar de que varios autores han utilizado este abordaje para el estudio de la actividad serotonérgica central en el trastorno de pánico, los estudios son insuficientes ya que no existen datos concluyentes ni consistentes con respecto a la respuesta hormonal a un estímulo serotonérgico en el trastorno de pánico, debido en parte a la diferente potencia como agentes serotonérgicos de las sustancias utilizadas y a las diferentes dosis y vías de administración utilizadas.
5. Se trata de una enfermedad prevalente e invalidante, por lo que se considera de interés realizar un nuevo estudio con dosis bajas de clomipramina intravenosa, sustancia con especificidad por el sistema serotonérgico, de cara a un mayor conocimiento de la patofisiología de este trastorno.
Se considera de interés realizar un nuevo estudio de estimulación neuroendocrina con dosis bajas de clomipramina intravenosa, sustancia con especificidad por el sistema serotonérgico, de cara a un mayor conocimiento de la patofisiología de este trastorno.
NOS HEMOS PROPUESTO:
1) De forma general:
Obtener un índice de la sensibilidad de los receptores 5-HT en el trastorno de pánico, mediante la medición de los cambios resultantes en las concentraciones plasmáticas de hormonas cuya liberación es regulada, al menos en parte, por la actividad serotonérgica central, después de la infusión intravenosa de un estímulo serotonérgico con clomipramina.
b) De forma específica.
1. - Conocer los niveles hormonales basales de prolactina, cortisol y hormona de crecimiento en el trastorno de pánico, saber si existen diferencias con los controles y saber si los valores varían según las diferentes edades y sexos.
2.- Verificar que la clomipramina intravenosa es una buena elección como agente serotonérgico en una prueba neuroendocrina, capaz de provocar una respuesta hormonal tanto en el trastorno de pánico como en controles y ver si existen diferencias en la respuesta entre los grupos, para intentar deducir el grado de sensibilidad de los receptores serotonérgicos en el trastorno de pánico.
3.- Saber si en la respuesta hormonal a un estímulo serotonérgico existen variaciones con respecto a la edad y el sexo, que pudiesen influirnos a la hora de comparar los valores hormonales de ambos grupos diagnósticos: trastorno de pánico y control. Averiguar en que momento se producen las mayores concentraciones plasmáticas del fármaco y si se detectan niveles de su metabolito a lo largo de toda la medición hormonal. Averiguar si existen diferencias farmacocinéticas, reflejada por la curva de concentraciones del fármaco, entre los diferentes diagnósticos: trastorno de pánico y control, y si existen diferencias con la edad y el sexo. También nos interesa observar en los pacientes seleccionados para esta prueba neuroendocrina las variables sociodemográficas y clínicas, personalidad, nivel de ansiedad, nivel de adaptación, evaluación global, nivel de estrés y escala de fobias en los pacientes con trastornos de pánico.
4.- Examinar las correlaciones entre los niveles basales de hormonas (prolactina, cortisol y hormona de crecimiento) y su correspondiente respuesta hormonal máxima después del estímulo serotonérgico. Estudiar la correlación entre los valores basales de hormonas en el trastorno de pánico.
5.- Saber si existe una relación entre los valores hormonales basales y la concentración plasmática máxima alcanzada por el fármaco.
6.- Saber si existe una relación dosis-respuesta entre la concentración alcanzada por el fármaco y la respuesta de las distintas hormonas.
7.- Estudiar si existe relación entre las respuestas de las distintas hormonas al estímulo serotonérgico.
HIPOTESIS:
1. La respuesta de prolactina al estímulo serotonérgico con clomipramina está aumentada en el trastorno de pánico.
2. El cortisol basal está elevado en el trastorno de pánico así como su respuesta a la clomipramina.
3. La respuesta de hormona de crecimiento a la clomipramina está elevada en el trastorno de pánico.
4. No existe correlación entre las respuestas de prolactina, cortisol y hormona de crecimiento al estímulo serotonérgico con clomipramina ya que su secreción depende de diferentes mecanismos.
5. En el grupo de edad en los sujetos que participan en el estudio, no esperamos encontrar diferencias en la respuesta hormonal al estímulo serotonérgico con respecto a la edad, ya que la prolactina disminuye en edades avanzadas y la disminución de la hormona de crecimiento se hace patente a partir de los 40 años; Con respecto al sexo, podrían estar incrementadas las respuestas de prolactina y hormona de crecimiento en mujeres ya que la secrección de ambas está aumentada por el efecto de los estrógenos (389).
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