DOCUMENTACIÓN OPINIONES TEMAS DE ACTUALIDAD

RESULTADOS

2010-05-31T03:46:00.001-07:00

1.- Estadística descriptiva. Descripción de la muestra de trastornos de pánico.
1.1.- Variables sociodemográficas y clínicas.
╔═══════════════════════════════════════╤═══════╤══════════╗
║ VARIABLES │ N │ % ║
╠═══════════════════════════════════════╪═══════╪══════════╣
║ SEXO │ │ ║
║ Varones │ 7 │ 31.8% ║
║ Mujeres │ 15 │ 68.2% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ ESTADO CIVIL │ │ ║
║ Soltero │ 6 │ 27.27% ║
║ Casado │ 15 │ 68.18% ║
║ Divorciado │ 1 │ 4.54% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ ESCOLARIDAD │ │ ║
║ Educación especial/sin estudios │ 0 │ 0.00% ║
║ Enseñanza preescolar o primaria │ 7 │ 31.80% ║
║ EGB o bachiller elemental │ 6 │ 27.27% ║
║ BUP o bachiller superior │ 8 │ 36.36% ║
║ Formación 1º, 2º grado │ 0 │ 0.00% ║
║ Licenciatura │ 1 │ 4.54% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ ACTIVIDAD LABORAL │ │ ║
║ No tiene/no procede │ 3 │ 13.63% ║
║ S.L │ 7 │ 31.81% ║
║ S.L. más actividad extra │ 4 │ 18.18% ║
║ Profesión liberal │ 0 │ 0.00% ║
║ Directivo (funcionario o no) │ 0 │ 0.00% ║
║ Empresario autónomo │ 2 │ 9.09% ║
║ Funcionario │ 1 │ 4.54% ║
║ Obrero (especial., cualificado y no)│ 0 │ 0.00% ║
║ Empleado │ 5 │ 22.72% ║
║ Otra actividad │ 0 │ 0.00% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ SITUACION LABORAL │ │ ║
║ Estudiante │ 1 │ 4.5 % ║
║ S.L │ 6 │ 27.27% ║
║ En activo │ 12 │ 54.54% ║
║ Sin empleo ni paro │ 3 │ 13.63% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ NIVEL SOCIOECONOMICO │ │ ║
║ Nivel I, II, IV y V │ 0 │ 0.00% ║
║ Nivel III │ 22 │ 100,00% ║
╠═══════════════════════════════════════╧═══════╧══════════╣
║ EDAD MEDIA: 32,45 (ds: 7,34; rango: 20-44) años. ║
╚══════════════════════════════════════════════════════════╝
╔═══════════════════════════════════════╤═══════╤══════════╗
║ VARIABLES │ N │ % ║
╠═══════════════════════════════════════╪═══════╪══════════╣
║ ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES │ │ ║
║ No tiene │ 10 │ 45.45% ║
║ Enfemedad orgánica crónica │ 2 │ 9.09% ║
║ Enfermedad orgánica aguda │ 3 │ 13.63% ║
║ T.C.E., fracturas, convulsiones │ 0 │ 0.00% ║
║ Intervenciones quirúrgicas │ 7 │ 31.81% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ ALERGIAS │ │ ║
║ No antecedentes │ 15 │ 68.18% ║
║ Antecedentes │ 7 │ 31.81% ║
║ Antecedentes en mujeres (sobre 15) │ 7 │ 46.66% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ RASGOS NEUROTICOS INFANTILES │ │ ║
║ No referidos │ 15 │ 68.18% ║
║ Referidos │ 7 │ 31.81% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ SEPARACION TEMPRANA DE LOS PADRES │ │ ║
║ Sí │ 2 │ 9.09% ║
║ No │ 20 │ 90.90% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS FAMILIARES │ │ ║
║ No antecedentes │ 7 │ 31.81% ║
║ Antecedentes │ 15 │ 68.18% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ CONSUMO DE ALCOHOL │ │ ║
║ No consumo │ 19 │ 86.36% ║
║ Consumo moderado y/o esporádico │ 3 │ 13.63% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ CONSUMO DE TABACO │ │ ║
║ No consumo │ 16 │ 72.72% ║
║ Consumo <10 cigarrillos/día. │ 5 │ 22.72% ║
║ Consumo excesivo >10 cigarrillos/día│ 1 │ 4.54% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ CONSUMO DE CAFE │ │ ║
║ No consumo o consumo <4 cafés/día │ 19 │ 86.36% ║
║ Consumo >3 cafés/día │ 3 │ 13.63% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ SINDROME PREMENSTRUAL │ │ ║
║ No procede │ 7 │ ║
║ Sí (sobre 15) │ 9 │ 60% ║
║ No (sobre 15) │ 6 │ 40% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ AGORAFOBIA │ │ ║
║ Sí │ 15 │ 68.18% ║
║ Leve │ 3 │ 20.0% ║
║ Moderada │ 4 │ 26.7% ║
║ Grave │ 8 │ 53.3% ║
║ No │ 7 │ 31.8% ║
╚═══════════════════════════════════════╧═══════╧══════════╝
De los 22 pacientes 7 (31.8%) eran varones y 15 (68.2%) mujeres. Sus edades estaban comprendidas entre 20 y 44 años siendo la edad media de 32.45. Se observa un predominio de mujeres entre los sujetos de estudio.
La mayoría de los sujetos estaban casados (68.2%); del resto 1 estaba divorciado (4.54%) y 6 permanecían solteros (68.18%), con un nivel de estudios medio. Un gran porcentaje de pacientes eran amas de casa.
Ninguno estaba en las siguientes situaciones laborales: subsidio de paro, incapacidad laboral total, gran invalidez o jubilación prematura.
El 100% de los pacientes pertenecían a un nivel socioeconómico III; este hecho concuerda con el nivel de la población que comprende el Hospital Ramón y Cajal, en el que se ha estudiado la muestra, detectado en anteriores estudios.
Todos los antecedentes alérgicos proceden de pacientes mujeres. El 68.18% no refiere rasgos neuróticos infantiles, no habían sufrido una separación temprana de los padres. Un 68, 18 % tenían antecedentes psiquiátricos.
En nuestra muestra es escaso el consumo de alcohol, tabaco y café. El 60% de las mujeres padecían el síndrome premenstrual. El 68,18 % de los pacientes tenían agorafobia, de intensidad grave en el 53.3%.
EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD:
╔═══════════════════════════════════════╤══════╤═══════════╗
║ │ │ ║
║ VARIABLES │ N │ % ║
║ │ │ ║
╠═══════════════════════════════════════╪══════╪═══════════╣
║ │ │ ║
║ TIEMPO DE EVOLUCION: │ │ ║
║ │ │ ║
║ Menos de tres meses │ 17 │ 77.27% ║
║ Entre tres y doce meses │ 1 │ 4,5% ║
║ Más de 1 año │ 4 │ 18.1% ║
╟───────────────────────────────────────┼──────┼───────────╢
║ │ │ ║
║ ANTECEDENTE DE HABER SIDO TRATADO POR │ │ ║
║ OTROS ESPECIALISTAS A CAUSA DE ESTE │ │ ║
║ PROBLEMA: │ │ ║
║ │ │ ║
║ Sí │ 1 │ 4.54% ║
║ No │ 21 │ 95.45% ║
╟───────────────────────────────────────┼──────┼───────────╢
║ │ │ ║
║ NUMERO DE ATAQUES DE ANGUSTIA DURANTE │ │ ║
║ EL ULTIMO MES: │ │ ║
║ │ │ ║
║ 2 │ 2 │ 9.1% ║
║ 3 │ 3 │ 13.6% ║
║ 4 │ 7 │ 31.8% ║
║ 5 │ 3 │ 13.6% ║
║ 6 │ 3 │ 13.6% ║
║ 7-30 │ 4 │ 18% ║
╚═══════════════════════════════════════╧══════╧═══════════╝
Ninguno tiene una evolución de su enfermedad mayor de 2,5 años, en el 77.27% la evolución era menor de 3 meses. En el 95.45% no existía el antecedente de haber sido tratado por otros especialistas. La mayoría habían sufrido entre 4 y 7 ataques de angustia durante el último mes.
╔═════════════════════════════════════╤═══════╤═══════════╗
║ EJE IV DEL DSM-III-R │ N │ % ║
╠═════════════════════════════════════╪═══════╪═══════════╣
║ NO HAY ESTRES APARENTE │ 2 │ 9.09% ║
╟─────────────────────────────────────┼───────┼───────────╢
║ ESTRES AGUDO │ 6 │ 38.1% ║
║ │ │ ║
║ Leve │ 2 │ 25% ║
║ Moderado │ 3 │ 37.5% ║
║ Grave │ 1 │ 12.5% ║
╟─────────────────────────────────────┼───────┼───────────╢
║ ESTRES CRONICO │ 13 │ 61.9% ║
║ │ │ ║
║ Leve │ 5 │ 38.5% ║
║ Moderado │ 6 │ 46.2% ║
║ Extremo │ 2 │ 15.4% ║
╚═════════════════════════════════════╧═══════╧═══════════╝
╔══════════════════════════════════════════════════════════╗
║EJE V DEL DSM-III-R:ESCALA DE EVALUACION GLOBAL DEL SUJETO║
║ ║
║(ESCALA GAF). ║
╠═════════════════════════╦═══════════════╦════════════════╣
║ CODIGO ║ GAF ACTUAL ║ GAF ULTIMO AÑO ║
╠═════════════════════════╬═══════╤═══════╬═══════╤════════╣
║ 90-81 ║ 0 │ 0.0% ║ 12 │ 54,5% ║
║ 80-71 ║ 0 │ 0,0% ║ 4 │ 18,2% ║
║ 70-61 ║ 1 │ 4.5% ║ 3 │ 13,6% ║
║ 60-51 ║ 14 │ 63.6% ║ 0 │ 0,0% ║
║ 50-41 ║ 6 │ 27.3% ║ 3 │ 13,6% ║
║ 40-1 ║ 1 │ 4.5% ║ 0 │ 0,0% ║
╚═════════════════════════╩═══════╧═══════╩═══════╧════════╝
Se observa un predominio del estrés crónico, con una intensidad entre leve y moderada.
En ningún paciente se observaron niveles de estrés extremo, catastrófico o ausencia de estrés.
La evaluación global en el momento actual se corresponde con los códigos: 60-51, que equivalen a síntomas moderados o deterioro importante de la actividad social, laboral o escolar.
Se aprecia una puntuación en la Escala de evaluación Global durante el último año, de valores comprendidos entre 81 y 90 en más de la mitad de los casos, lo cual equivale a síntomas leves o ausencia de síntomas.
1.2.- Exploración psicopatológica y somática: sistema AMDP.
1.2.1.- A.M.D.P. Hoja 4. Exploración psicopatológica.
En ningún caso se aprecia disminución de la inteligencia, trastornos de la conciencia, trastornos de la orientación, trastornos del curso o contenido del pensamiento ni trastornos de la sensopercepción.
Con respecto al resto se refleja el porcentaje absoluto y relativo de la presencia del trastorno:
No se observan confabulaciones ni paramnesias.
No se observan compulsiones.
No se observan otros trastornos de la vivencia del yo como difusión del pensamiento, robo del pensamiento, influencia del pensamiento u otras vivencias de influencia.
No están presentes los síntomas de: perplejidad, no sentimiento de vacío afectivo, no empobrecieminto afectivo, ni trastornos de los sentimientos vitales.
Ningún paciente refirió encontrarse peor durante las primeras horas del día ni mejor al caer la tarde. Un paciente refirió encontrarse peor después de las comidas.
El 47.7% de los pacientes con trastorno de pánico tienen trastorno de atención y memoria, el 95.5% tienen temores y anancasmos y son frecuentes también los trastornos de la afectividad.
╔════════════════════════════════════════════╤═════╤═══════╗
║ Trastorno de la atención y memoria │ 10 │ 47.6% ║
║ Trastornos de la aprehensión │ 1 │ ║
║ Trastornos de la concentración │ 9 │ ║
║ Trastornos de la memoria a corto plazo │ 7 │ ║
║ Trastornos de la memoria │ 5 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Temores y anancasmos │ 21 │ 95.5% ║
║ Desconfianza (no delirante) │ 9 │ ║
║ Hipocondria (no delirante) │ 14 │ ║
║ Fobias │ 14 │ ║
║ Ideas obsesivas │ 5 │ ║
║ Impulsos obsesivos │ 2 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Trastornos de la vivencia del Yo │ 2 │ 9.09%║
║ Desrealización │ 3 │ ║
║ Despersonalización │ 5 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Trastornos de la afectividad │ 20 │ 90.9% ║
║ Tristeza, depresión │ 10 │ ║
║ Desesperanza │ 4 │ ║
║ Angustia │ 16 │ ║
║ Disforia │ 12 │ ║
║ Irritabilidad │ 13 │ ║
║ Inquietud interna │ 15 │ ║
║ Actitud quejumbrosa │ 4 │ ║
║ Sentimientos de insuficiencia │ 5 │ ║
║ Labilidad afectiva │ 3 │ ║
║ Sentimientos de culpa │ 5 │ ║
║ Incontinencia afectiva │ 2 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Trastornos de la psicomotricidad y de los │ │ ║
║ impulsos │ 7 │ 31.8% ║
║ Pobreza de impulsos │ 2 │ ║
║ Inhibición de los impulsos │ 0 │ ║
║ Exaltación, aumento de la impulsividad │ 1 │ ║
║ Inquietud psicomotriz │ 3 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Variaciones circadianas │ 6 │ 30.0% ║
║ Peor las últimas horas del día │ 5 │ ║
╚════════════════════════════════════════════╧═════╧═══════╝
1.2.2.- A.M.D.P. Hoja 5. Exploración somática.
En ningún caso se aprecian trastornos neurológico .
╔════════════════════════════════════════════╤═════╤═══════╗
║ Trastornos del sueño │ 14 │ 73.7% ║
║ Dificultad para conciliar el sueño │ 12 │ ║
║ Insomnio en la mitad de la noche │ 5 │ ║
║ Acortamiento del sueño │ 7 │ ║
║ Despertar precoz │ 4 │ ║
║ Cansancio │ 10 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Trastorno de los apetitos │ 12 │ 57.1% ║
║ Disminución del apetito │ 6 │ ║
║ Aumento del apetito │ 1 │ ║
║ Aumento de la sed │ 3 │ ║
║ Disminución de la sexualidad │ 7 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Trastornos gastrointestinales │ 16 │ 72.7% ║
║ Sialorrea │ 1 │ ║
║ Sequedad de boca │ 9 │ ║
║ Náuseas │ 5 │ ║
║ Vómitos │ 2 │ ║
║ Dispepsia │ 5 │ ║
║ Estreñimiento │ 4 │ ║
║ Diarrea │ 2 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Trastornos cardiorespiratorios │ 13 │ 59.1% ║
║ Disnea │ 3 │ ║
║ Mareo, vértigo(incluye los ortostáticos)│ 8 │ ║
║ Palpitaciones │ 8 │ ║
║ Opresión precordial │ 6 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Trastornos vegetativos │ 12 │ 54.5% ║
║ Trastornos de la acomodación │ 2 │ ║
║ Hipersudoración │ 6 │ ║
║ Seborrea │ 1 │ ║
║ Trastornos de la micción │ 2 │ ║
║ Trastornos de la menstruación │ 1 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Otros trastornos │ │ ║
║ Cefaleas │ 12 │ 54.5% ║
║ Molestias dorsales │ 12 │ 54.5% ║
║ Pesadez en las piernas │ 9 │ ║
║ Sensación de calor o sofocos │ 11 │ ║
║ Sensación de frío │ 6 │ ║
╚════════════════════════════════════════════╧═════╧═══════╝
El 73.7% tiene trastornos del sueño, el 57.1% tiene trastornos de los apetitos y el 72.7% tiene trastornos gastrointestinales. El 59.1% tiene trastornos cardiorespiratorios, el 54,5% tiene trastornos vegetativos y también el 54.5% tiene cefaleas y molestias dorsales.
1.3.- Escala heteroaplicada de Hamilton para la ansiedad.
Las puntuaciones obtenidas se distribuyen:
╔═══════════════════════════════╦════════╦════════════╗
║ VARIABLES ║ N ║ % ║
╠═══════════════════════════════╬════════╬════════════╣
║ 0-5 puntos ║ 0 ║ 0.0% ║
╠═══════════════════════════════╬════════╬════════════╣
║ 6-14 puntos ║ 4 ║ 18.2% ║
╠═══════════════════════════════╬════════╬════════════╣
║ 15 o más puntos ║ 18 ║ 81.8% ║
╠═══════════════════════════════╩════════╩════════════╣
║ Puntuación media/desv. típica 25.40 (±11.99). ║
║ límite máximo.......... 56 ║
║ límite mínimo.......... 9 ║
╚═════════════════════════════════════════════════════╝
El 81.8% de los pacientes con trastorno de pánico tenían más de 15 puntos en la escala de Hamilton de ansiedad.
1.4.- Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad.
╔═══════════════════════════════╗
║ media puntuación centil ║
║ (±desviación típica) ║
╔══════════════════════════╬═══════════════════════════════╣
║ ISRA COGNITIVO ║ 77.77 (± 22.84) ║
╟──────────────────────────╫───────────────────────────────╢
║ ISRA FISIOLOGICO ║ 81.40 (± 25.14) ║
╟──────────────────────────╫───────────────────────────────╢
║ ISRA MOTOR ║ 66.22 (± 28.91) ║
╟──────────────────────────╫───────────────────────────────╢
║ ISRA TOTAL ║ 80.13 (± 21.37) ║
╚══════════════════════════╩═══════════════════════════════╝
Vemos que todos los tipos de ansiedad tienen una puntuación centil alta, predominando ligeramente el tipo fisiológico.
1.5.- Escala para la fobia (Marcks-Sheehan)
-Fobias principales que quiere que sean tratadas
Se transcriben literalmente las relatadas espontáneamente:
-Discutir con un hijo de 13 años.
-salir sola, montar en moto
-enfermedad propia,enfermedad de los hijos
-que pase algo en las crisis
-salir sólo
-ir a misa
-salir a pasear
-discutir con los niños
-ir al mercado
-crisis de angustia
-crisis
-ir en autobús, metro, estar sólo
-Morir
Al resto no se le ocurría ninguna contestación a la primera pregunta.
╔══════════════════════════════════════════════════════════╗
║ El alejarse sólo de casa ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 5 │ 22.72% │ 0 │ 8 │ 36.36% ║
║ 1-3 │ 4 │ 18.18% │ 1 │ 3 │ 13.63% ║
║ 4-6 │ 4 │ 18.18% │ 2 │ 4 │ 18.18% ║
║ 7-9 │ 3 │ 13.63% │ 3 │ 1 │ 4.54% ║
║ 10 │ 6 │ 27.27% │ 4 │ 6 │ 27.27% ║
╠══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╣
║ ¿Cuánto teme a un ataque de angustia inesperado?. En caso║
║ afirmativo ¿cuánto evita hacer cosas debido a ese miedo?.║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 0 │ 0.0% │ 0 │ 5 │ 22.72% ║
║ 1-3 │ 3 │ 13.63% │ 1 │ 2 │ 9.09% ║
║ 4-6 │ 0 │ 0.0% │ 2 │ 1 │ 4.54% ║
║ 7-9 │ 6 │ 27.27% │ 3 │ 3 │ 13.63% ║
║ 10 │ 12 │ 54.54% │ 4 │ 11 │ 50.00% ║
║ │ │ │ │ │ ║
║ Se observa un nivel máximo de miedo en más de la mitad ║
║ de los pacientes y un nivel máximo de evitación en el ║
║ 50%. ║
╠══════════════════════════════════════════════════════════╣
║ Viajar en autobuses, metro, trenes o coches. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 13 │ 59.09% │ 0 │ 11 │ 50.00% ║
║ 1-3 │ 1 │ 4.54% │ 1 │ 2 │ 9.09% ║
║ 4-6 │ 1 │ 4.54% │ 2 │ 1 │ 4.54% ║
║ 7-9 │ 3 │ 13.63% │ 3 │ 3 │ 13.63% ║
║ 10 │ 4 │ 18.18% │ 4 │ 5 │ 22.72% ║
╠══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╣
║ Sitios concurridos, p.ej. tiendas, contecimientos ║
║ deportivos, teatros. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 9 │ 40.90% │ 0 │ 11 │ 50.00% ║
║ 1-3 │ 3 │ 13.63% │ 1 │ 2 │ 9.09% ║
║ 4-6 │ 2 │ 9.09% │ 2 │ 1 │ 4.54% ║
║ 7-9 │ 3 │ 13.63% │ 3 │ 3 │ 13.63% ║
║ 10 │ 5 │ 22.72% │ 4 │ 5 │ 22.72% ║
╚══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╝
╔══════════════════════════════════════════════════════════╗
║ Amplios espacios abiertos. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 12 │ 54.54% │ 0 │ 13 │ 59.09% ║
║ 1-3 │ 1 │ 4.54% │ 1 │ 2 │ 9.09% ║
║ 4-6 │ 3 │ 13.63% │ 2 │ 3 │ 13.63% ║
║ 7-9 │ 2 │ 9.09% │ 3 │ 1 │ 4,54% ║
║ 10 │ 4 │ 18.18% │ 4 │ 3 │ 13,63% ║
╠══════════════╪══════╪═══════════╪════════╪═════╪═════════╣
║ Sentirse atrapado o encerrado en sitios cerrados. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 7 │ 31.81% │ 0 │ 10 │ 45.45% ║
║ 1-3 │ 3 │ 13.63% │ 1 │ 1 │ 4.54% ║
║ 4-6 │ 2 │ 9.09% │ 2 │ 2 │ 9.09% ║
║ 7-9 │ 1 │ 4.54% │ 3 │ 1 │ 4.54% ║
║ 10 │ 9 │ 40.90% │ 4 │ 8 │ 36.36% ║
╠══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╣
║ Sentirse abandonado. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 7 │ 31.81% │ 0 │ 6 │ 27.27% ║
║ 1-3 │ 1 │ 4.54% │ 1 │ 1 │ 4.54% ║
║ 4-6 │ 3 │ 13.63% │ 2 │ 3 │ 13.63% ║
║ 7-9 │ 4 │ 18.18% │ 3 │ 3 │ 13.63% ║
║ 10 │ 7 │ 31.81% │ 4 │ 9 │ 40.90% ║
╠══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╣
║ Herirse o enfermar. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 5 │ 22.72% │ 0 │ 5 │ 22.72% ║
║ 1-3 │ 1 │ 4.54% │ 1 │ 2 │ 9.09% ║
║ 4-6 │ 1 │ 4.54% │ 2 │ 4 │ 18.18% ║
║ 7-9 │ 4 │ 18.18% │ 3 │ 3 │ 13.63% ║
║ 10 │ 11 │ 50% │ 4 │ 8 │ 36.36% ║
╠══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╣
║ Escuchar o leer sobre temas médicos o enfermedades. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 6 │ 27.27% │ 0 │ 8 │ 36.36% ║
║ 1-3 │ 3 │ 13.63% │ 1 │ 1 │ 4.54% ║
║ 4-6 │ 2 │ 9.09% │ 2 │ 5 │ 22.72% ║
║ 7-9 │ 2 │ 9.09% │ 3 │ 2 │ 9.09% ║
║ 10 │ 9 │ 40.90% │ 4 │ 6 │ 27.27% ║
╚══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╝
╔══════════════════════════════════════════════════════════╗
║ Comer, beber o escribir delante de otras personas. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 14 │ 63.63% │ 0 │ 2 │ 9.09% ║
║ 1-3 │ 2 │ 9.09% │ 1 │ 17 │ 77.27% ║
║ 4-6 │ 2 │ 9.09% │ 2 │ 1 │ 4.54% ║
║ 7-9 │ 1 │ 4.54% │ 3 │ 0 │ 0.00% ║
║ 10 │ 3 │ 13.63% │ 4 │ 2 │ 9.09% ║
╠══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╣
║ Sentirse observado o centro de atención. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 9 │ 40.90% │ 0 │ 10 │ 45.45% ║
║ 1-3 │ 4 │ 18.18% │ 1 │ 3 │ 13.36% ║
║ 4-6 │ 4 │ 18.18% │ 2 │ 6 │ 27.27% ║
║ 7-9 │ 2 │ 9.09% │ 3 │ 1 │ 4.54% ║
║ 10 │ 3 │ 13.63% │ 4 │ 2 │ 9.09% ║
╠══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╣
║ Estar con otras personas a causa de la timidez. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 11 │ 50% │ 0 │ 8 │ 36.36% ║
║ 1-3 │ 3 │ 13.63% │ 1 │ 3 │ 13.63% ║
║ 4-6 │ 3 │ 13.63% │ 2 │ 3 │ 13.63% ║
║ 7-9 │ 2 │ 9.09% │ 3 │ 4 │ 18.18% ║
║ 10 │ 3 │ 13.63% │ 4 │ 4 │ 18.18% ║
╚══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╝
Indicación de la distancia máxima a la que puede ir solo (Marque si es "m" o "Km"). 1=m, 2=Km.
Se divide en:
╔═══════════════════════════╦═════════╦═════════════╗
║ DISTANCIA MAXIMA ║ N ║ % ║
╠═══════════════════════════╬═════════╬═════════════╣
║ Pocos metros ║ 6 ║ 27.27% ║
╟───────────────────────────╫─────────╫─────────────╢
║ Algún kilómetro ║ 6 ║ 27.27% ║
╟───────────────────────────╫─────────╫─────────────╢
║ Distancia máxima ║ 10 ║ 45.45% ║
╚═══════════════════════════╩═════════╩═════════════╝
Por último la autovaloración global del grado de molestia o limitación derivada de sus fobias, con la pregunta ¿Podría evaluar el estado actual de sus fobias de forma global en la escala indicada a continuación?
╔═══════════════════════════════════════╤══════╤══════════╗
║ 0. No hay fobias │ 0 │ 0.0% ║
╟───────────────────────────────────────┼──────┼──────────╢
║ 1-3. Ligera molestia o limitación │ 0 │ 0.0% ║
╟───────────────────────────────────────┼──────┼──────────╢
║ 4-6. Moderada molestia o limitación │ 5 │ 22.72% ║
╟───────────────────────────────────────┼──────┼──────────╢
║ 7-9. Marcada molestia o limitación │ 7 │ 31.81% ║
╟───────────────────────────────────────┼──────┼──────────╢
║ 10. Extremadamente incapacitante │ 10 │ 45.45% ║
╚═══════════════════════════════════════╧══════╧══════════╝
Se observa que más de la mitad de los pacientes están limitados en sus desplazamientos, pudiendo ser la limitación a metros o a varios kilómetros.
Se observa que el mayor porcentaje de miedo máximo lo refieren a tener una nueva crisis de angustia.
Todos los pacientes estan por lo menos moderadamente limitados y, más frecuentemente extremadamente incapacitados.
1.6.- EPI. Cuestionario de personalidad.
1.6.1.- EPI. Neuroticismo
La puntuación centil indica el tanto por ciento del grupo normativo al que un sujeto es superior en los rasgos apreciados por el Cuestionario.
╔═══════════════════════════════════╦═══════╦═══════════╗
║ Puntuación centil: ║ N ║ % ║
╠═══════════════════════════════════╬═══════╬═══════════╣
║ 99 ║ 3 ║ 14.3% ║
║ 95 ║ 9 ║ 42.9% ║
║ 90 ║ 2 ║ 23.8% ║
║ 85 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 80 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 75,70,65 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 60 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ <55 ║ 0 ║ 0.0% ║
╠═══════════════════════════════════╩═══════╩═══════════╣
║ Media: 88.95 ±95 ║
╚═══════════════════════════════════════════════════════╝
1.6.2.- EPI. Extroversión
╔═══════════════════════════════════╦═══════╦═══════════╗
║ Puntuación centil: ║ N ║ % ║
╠═══════════════════════════════════╬═══════╬═══════════╣
║ 99, 95 y 90 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 85 ║ 3 ║ 14.3% ║
║ 80 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 75 ║ 3 ║ 14.3% ║
║ 70 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 65 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 60 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 55 ║ 2 ║ 9.5% ║
║ 50 ║ 2 ║ 9.5% ║
║ 45 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 40, 35, 30, 25 y 20 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 15 ║ 2 ║ 9.5% ║
║ 10 ║ 3 ║ 14.3% ║
║ 5 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 1 ║ 1 ║ 4.8% ║
╠═══════════════════════════════════╩═══════╩═══════════╣
║ Media: 48.04 ±29.57 ║
╚═══════════════════════════════════════════════════════╝
1.6.3.- EPI. Sinceridad
╔═══════════════════════════════════╦═══════╦═══════════╗
║ Puntuación centil: ║ N ║ % ║
╠═══════════════════════════════════╬═══════╬═══════════╣
║ 99 ║ 3 ║ 14.3% ║
║ 95 y 90 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 85 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 80 ║ 3 ║ 14.3% ║
║ 75 ║ 2 ║ 9.5% ║
║ 70 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 65 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 60 ║ 3 ║ 14.3% ║
║ 55 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 50 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 45 y 40 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 35 ║ 2 ║ 9.5% ║
║ 30 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 25 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 20 ║ 2 ║ 9.5% ║
║ 15 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 10 y 5 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 1 ║ 1 ║ 4.8% ║
╠═══════════════════════════════════╩═══════╩═══════════╣
║ Media: 59 ± 29.69 ║
╚═══════════════════════════════════════════════════════╝
El 90% de los pacientes se sitúan en el percentil 90 o por encima de él, en cuanto a neuroticismo.
El percentil de los pacientes en cuanto al factor extroversión coincide aproximadamente con el correspondiente a la media del grupo normativo.
Se aprecia que la media está ligeramente por encima de la del grupo normativo en sinceridad.
1.7.- Cuestionario de adaptación para adultos. H.M.Bell.
1.7.1.- Adaptación familiar
╔════════════════════════════════╤════════╤═════════╗
║ Excelente │ 0 │ 0.0% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Buena │ 3 │ 13.6% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Normal │ 8 │ 36.4% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No satisfactoria │ 6 │ 22.7% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Mala │ 5 │ 22.7% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No procede │ 0 │ 0.0% ║
╚════════════════════════════════╧════════╧═════════╝
1.7.2. Adaptación a la salud
╔════════════════════════════════╤════════╤═════════╗
║ Excelente │ 0 │ 0.0% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Buena │ 3 │ 13.6% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Normal │ 5 │ 22.7% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No satisfactoria │ 6 │ 27.3% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Mala │ 8 │ 36.4% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No procede │ 0 │ 0.0% ║
╚════════════════════════════════╧════════╧═════════╝
1.7.3. Adaptación social.
╔════════════════════════════════╤════════╤═════════╗
║ Excelente │ 1 │ 4.5% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Buena │ 1 │ 4.5% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Normal │ 12 │ 54.5% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No satisfactoria │ 2 │ 9.1% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Mala │ 6 │ 27.3% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No procede │ 0 │ 0.0% ║
╚════════════════════════════════╧════════╧═════════╝
1.7.4. Adaptación emocional.
╔════════════════════════════════╤════════╤═════════╗
║ Excelente │ 0 │ 0.0% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Buena │ 0 │ 0.0% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Normal │ 1 │ 4.5% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No satisfactoria │ 9 │ 40.9% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Mala │ 12 │ 54.5% ║
╚════════════════════════════════╧════════╧═════════╝
1.7.5. Adaptación profesional
╔════════════════════════════════╤════════╤═════════╗
║ Excelente │ 0 │ 0.0% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Buena │ 0 │ 0.0% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Normal │ 3 │ 13.6% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No satisfactoria │ 6 │ 27.3% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Mala │ 3 │ 13.6% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No procede │ 10 │ 45.5% ║
╚════════════════════════════════╧════════╧═════════╝
1.7.6. Adaptación total.
╔════════════════════════════════╤════════╤═════════╗
║ Excelente │ 0 │ 0.0% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Buena │ 0 │ 0.0% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Normal │ 1 │ 4.5% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No satisfactoria │ 8 │ 36.4% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Mala │ 13 │ 59.1% ║
╚════════════════════════════════╧════════╧═════════╝
La mitad tienen una adaptación familiar mala o no satisfactoria, normal el 36.4% y buena el 13.6%. En el 63% de los casos la adaptación a la salud es mala o no satisfactoria, es buena o normal en el resto.
La adaptación social es normal en más de la mitad de los pacientes, no satisfactoria o mala en el 36%, buena en el 4.5%, siendo excelente en un caso (4.5%).
La adaptación emocional es mala o no satisfactoria en el 95% y normal en el 4.5%.
La adaptación profesional es no satisfactoria en el 75% de los casos.
La adaptación total es mala en más de la mitad de los pacientes y no satisfactoria en el resto de los pacientes excepto en uno que es normal.
2.- Prueba neuroendocrina.
2.1.- Hallazgos clínicos durante la prueba neuroendocrina.
Practicamente la totalidad de los pacientes con trastorno de pánico se encuentran más ansiosos durante e inmediatamente después de la infusión de clomipramina. Muchos experimentaron un ataque de pánico. Estos datos no han sido cuantificados dada la no inclusión en el protocolo de una escala de ansiedad. Casi todos los sujetos control toleraron bien la infusión de CMI. Tres se quejaron de sensación de mareo y náuseas.
No se observan respuestas de ansiedad ni efectos secundarios con la infusión de placebo.
2.2.- Niveles hormonales.
En las tablas I, II, y III se muestra la media y desviación típica de las concentraciones plasmáticas de Prl, Cor y GH obtenida del grupo de trastorno de pánico y del grupo control en cada uno de los tiempos, durante la prueba con clomipramina y con placebo. Se realiza comparación de medias independientes (CME).
TABLA I.
RESPUESTA DE PROLACTINA: Comparación de Medias (ds)
╔════════════════════════════════════════════════════╗
║ Prl ║
╠═════════════════════════╦══════════════════════════╣
║ CMI ║ Pcb ║
╠═════════════╤═══════════╬═════════════╤════════════╣
║ TRAST.PANICO│ CONTROLES ║TRAST.PANICO │ CONTROLES ║
╔═════╬═════════════╪═══════════╬═════════════╪════════════╣
║ -30 ║15.52(±21.55)│7.66(±3.67)║20.25(±34.92)│8.69(±3.81) ║
╟─────╫─────────────┼───────────╫─────────────┼────────────╢
║ 0 ║12.44(±18.08)│6.59(±3.21)║16.03(±21.64)│7.76(±2.07) ║
╟─────╫─────────────┼───────────╫─────────────┼────────────╢
║ +30 ║17.30(±21.99)│9.30(±5.96)║16.60(±27.10)│5.68(±2.86) ║
╟─────╫─────────────┼───────────╫─────────────┼────────────╢
║ +60 ║18.78(±22.48)│8.19(±3.44)║13.30(±15.77)│5.77(±2.37) ║
╟─────╫─────────────┼───────────╫─────────────┼────────────╢
║ +90 ║17.84(±26.15)│6.34(±3.32)║13.67(±18.48)│5.75(±2.93) ║
╟─────╫─────────────┼───────────╫─────────────┼────────────╢
║+120 ║14.97(±21.37)│5.98(±2.31)║14.58(±23.07)│5.81(±2.22) ║
╚═════╩═════════════╧═══════════╩═════════════╧════════════╝
TABLA II.
RESPUESTA DE CORTISOL.
╔════════════════════════════════════════════════════════╗
║ Cor ║
╠═════════════════════════════╦══════════════════════════╣
║ CMI ║ Pcb ║
╠═════════════╤═══════════════╬════════════╤═════════════╣
║TRAST.PANICO │ CONTROLES ║TRAST.PANICO│ CONTROLES ║
╔═════╬═════════════╪═══════════════╬════════════╪═════════════╣
║ -30 ║22.07(± 6.41)│ 16.02(±5.36) ║20.27(±4.88)│12.13(±2.74) ║
╟─────╫─────────────┼───────────────╫────────────┼─────────────╢
║ 0 ║16.81(± 6.17)│ 12.63(±3.41)* ║13.93(±3.98)│ 8.83(±1.96) ║
╟─────╫─────────────┼───────────────╫────────────┼─────────────╢
║ +30 ║25.27(±10.10)│ 16.91(±6.8)** ║11.15(±4.03)│ 7.6(±2.19) ║
╟─────╫─────────────┼───────────────╫────────────┼─────────────╢
║ +60 ║28.82(±13.41)│ 16.52(±6.50)* ║ 9.60(±3.36)│ 7.86(±2.26) ║
╟─────╫─────────────┼───────────────╫────────────┼─────────────╢
║ +90 ║27.91(±13.09)│13.61(±8.72)***║ 8.97(±3.61)│ 7.83(±0.40) ║
╟─────╫─────────────┼───────────────╫────────────┼─────────────╢
║+120 ║23.43(±11.9) │ 11.99(±5.04)* ║11.03(±5.09)│ 7 (±1.74) ║
╚═════╩═════════════╧═══════════════╩════════════╧═════════════╝
* p<0.1;
** p<0.05;
*** p0.01
TABLA III
RESPUESTA DE GH
╔════════════════════════════════════════════════════════╗
║ GH. ║
╠═════════════════════════════╦══════════════════════════╣
║ CMI ║ Pcb ║
╔═════╬═══════════════╤═════════════╬════════════╤═════════════╣
║ ║ TRAST.PANICO │ CONTROLES ║TRAST.PANICO│ CONTROLES ║
╠═════╬═══════════════╪═════════════╬════════════╪═════════════╣
║ -30 ║ 3.11(±5.12) │ 4.17(±6.51) ║ 2.89(±3.57)│ 0.56(±0.05) ║
╟─────╫───────────────┼─────────────╫────────────┼─────────────╢
║ 0 ║ 3.31(±4.98) │ 2.23(±3.62) ║ 2.08(±3.26)│ 0.56(±0.05) ║
╟─────╫───────────────┼─────────────╫────────────┼─────────────╢
║ +30 ║ 6.03(±6.04>)* │ 1.05(±1.21) ║ 1.40(±2.43)│ 0.56(±0.05) ║
╟─────╫───────────────┼─────────────╫────────────┼─────────────╢
║ +60 ║5.55(±6.41 * │ 0.7 (±0.53) ║ 1.1 (±1.63)│ 0.56(±0.05) ║
╟─────╫───────────────┼─────────────╫────────────┼─────────────╢
║ +90 ║ 2.37(±3.01 ** │ 0.59(±0.16) ║ 1.23(±1.76)│ 0.56(±0.05) ║
╟─────╫───────────────┼─────────────╫────────────┼─────────────╢
║+120 ║ 1.39(±1.56)***│ 0.55(±0.52) ║ 0.84(±0.69)│ 0.56(±0.05) ║
╚═════╩═══════════════╧═════════════╩════════════╧═════════════╝
* p<0.1
** 0<0.05
*** p<0.01
2.2.1.- Valores hormonales basales
Los valores basales de Prl están dentro de los valores considerados normales en el laboratorio de referencia (hasta 20 ng/ml de Prl en el hombre y hasta 25 ng/ml en la mujer) excepto en dos pacientes con trastorno de pánico, con los valores de 28.87 y 77.88 ng/ml; 3 trastornos de pánico tuvieron valores de cortisol basales ligeramente por encima de 25 ng/ml, valor tope considerado normal en el laboratorio de referencia y en 7 sujetos (2 controles y 5 trastorno de pánico) se aprecian valores basales de GH superiores a 3 ng/ml.
Se desconoce la importancia que pueden tener estos valores basales en cuanto a detectar la normalidad, dado que no se descarta la influencia del estrés.
1) Valores hormonales basales. Variabilidad con el sexo y diagnóstico.
El análisis de la varianza de los valores basales de cada hormona con los factores sexo y diagnóstico obtiene los resultados que se reflejan en las tablas siguientes: IV, V y VI.
Se aprecia una variación significativa en los valores basales de GH y cortisol con respecto al sexo; se observa que los valores de cortisol son mayores en varones y los valores de GH son mayores en mujeres. Se observa también una variación significativa en el caso del cortisol con el diagnóstico, siendo significativamente mayor en el trastorno de pánico; no se demuestra interacción entre el diagnóstico y el sexo.
TABLA IV
╔══════════════════════════════════════════════════════════╗
║ VALORES HORMONALES PROLACTINA BASAL ║
╠════════════════════╦═══════════════════╦═════════════════╣
║ MEDIAS ║ CONTROL ║ TRAST.PANICO ║
╠════════════════════╬═══════════════════╬═════════════════╣
║ VARON ║ 6.4522 ║ 6.811 ║
╟────────────────────╫───────────────────╫─────────────────╢
║ HEMBRA ║ 7.04 ║ 15.0673 ║
╠════════════════════╩═══════════════════╩═════════════════╣
║ ANOVA DOS FACTORES (SEXO/DIAGNOSTICO) ║
╠════════════════╦═══════════╦═══════╦══════════╦══════════╣
║ FACTOR ║ VARIANZA ║ GL ║ F ║ SIGNIF. ║
╠════════════════╬═══════════╬═══════╬══════════╬══════════╣
║ SEXO ║ 19.55 ║ 1 ║ 0.53 ║ NO ║
╟────────────────╫───────────╫───────╫──────────╫──────────╢
║ DIAGNOSTICO ║ 17.58 ║ 1 ║ 0.48 ║ NO ║
╟────────────────╫───────────╫───────╫──────────╫──────────╢
║ INTERACCION ║ 14.7 ║ 1 ║ 0.40 ║ NO ║
╟────────────────╫───────────╫───────╫──────────╫──────────╢
║ RESIDUAL ║ 36.25 ║ 30 ║ ║ ║
╚════════════════╩═══════════╩═══════╩══════════╩══════════╝
TABLA V
╔════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ VALORES HORMONALES CORTISOL BASAL ║
╠═══════════════════╦══════════════════╦═════════════════════╣
║ MEDIAS ║ CONTROL ║ TRAS.PANICO ║
╠═══════════════════╬══════════════════╬═════════════════════╣
║ VARON ║ 13.3778 ║ 21.4286 ║
╟───────────────────╫──────────────────╫─────────────────────╢
║ HEMBRA ║ 10.4 ║ 14.6667 ║
╠═══════════════════╩══════════════════╩═════════════════════╣
║ ANOVA DOS FACTORES (SEXO/DIAGNOSTICO) ║
╠═══════════╦═══════════╦═════╦═══════╦══════════════════════╣
║FACTOR ║ VARIANZA ║ G.L ║ F ║ SIGNIF ║
╠═══════════╬═══════════╬═════╬═══════╬══════════════════════╣
║SEXO ║ 23.7154 ║ 1 ║ 6.2989║ P<0.05(>envarones) ║
╟───────────╫───────────╫─────╫───────╫──────────────────────╢
║DIAGNOSTICO║ 37.9311 ║ 1 ║10.078 ║ P<0.01(>en T.pánico) ║
╟───────────╫───────────╫─────╫───────╫──────────────────────╢
║INTERACCION║ 3.5799 ║ 1 ║ 0.9508║ NO ║
╟───────────╫───────────╫─────╫───────╫──────────────────────╢
║RESIDUAL ║ 3.765 ║ 44 ║ ║ ║
╚═══════════╩═══════════╩═════╩═══════╩══════════════════════╝
TABLA VI
╔════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ VALORES HORMONALES HORMONA DE CRECIMIENTO BASAL ║
╠═════════════════════╦════════════════╦═════════════════════╣
║ MEDIAS ║ CONTROL ║ TRAST.PANICO ║
╠═════════════════════╬════════════════╬═════════════════════╣
║ VARON ║ 0.58333 ║ 0.94286 ║
╟─────────────────────╫────────────────╫─────────────────────╢
║ HEMBRA ║ 7.1667 ║ 4.4267 ║
╠═════════════════════╩════════════════╩═════════════════════╣
║ ANOVA DOS FACTORES(SEXO/DIAGNOSTICO) ║
╠════════════╦══════════╦═════╦════════╦═════════════════════╣
║ FACTOR ║ VARIANZA ║ G.L.║ F ║ SIGNIF ║
╠════════════╬══════════╬═════╬════════╬═════════════════════╣
║ SEXO ║ 25.3089 ║ 1 ║ 9.0956 ║ P<0.01(>en mujeres) ║
╟────────────╫──────────╫─────╫────────╫─────────────────────╢
║ DIAGNOSTICO║ 1.4233 ║ 1 ║ 0.51151║ NO ║
╟────────────╫──────────╫─────╫────────╫─────────────────────╢
║ INTERACCION║ 2.3932 ║ 1 ║ 0.8600 ║ NO ║
╟────────────╫──────────╫─────╫────────╫─────────────────────╢
║ RESIDUAL ║ 2.7825 ║ 44 ║ ║ ║
╚════════════╩══════════╩═════╩════════╩═════════════════════╝
2) Valores hormonales basales. Variabilidad con la edad.
Se descarta en todas las hormonas una variación de los niveles basales con la edad mediante una regresión lineal simple, lo cual puede ser apreciado en la tabla VII. En el caso del cortisol y la GH se realiza en los distintos sexos.
TABLA VII
╔════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ ECUACION DE REGRESION: Prolactina basal ║
╠══════════════╦════════════╦════════════════╦═══════════════╣
║ TERMINO ║ COEF ║ ERR ESTAND ║ SIGNIF. ║
╠══════════════╬════════════╬════════════════╬═══════════════╣
║ INDEPEN. ║ -8.98 ║ 17.63 ║ NO ║
╟──────────────╫────────────╫────────────────╫───────────────╢
║ EDAD ║ 0.66 ║ 0.53 ║ NO ║
╠══════════════╩════════════╩════════════════╩═══════════════╣
║ ANOVA PARA LA REGRESION ║
╠═══════════╦═══════════╦═══════╦════════╦═══════════════════╣
║ FACTOR ║ VARIANZA ║ G.L. ║ F ║ NIVEL SIG. ║
╠═══════════╬═══════════╬═══════╬════════╬═══════════════════╣
║ REGRESION ║ 492.92 ║ 1 ║ 1.54 ║ NO ║
╟───────────╫───────────╫───────╫────────╫───────────────────╢
║ RESIDUAL ║ 318.60 ║ 20 ║ ║ ║
╠═══════════╩═══════════╩═══════╩════════╩═══════════════════╣
║ REGRESION LINEAL- ESTADISTICA BASICA ║
╠════════════╦════════╦═════════════╦═════════╦══════════════╣
║ VARIABLE ║ MEDIA ║ DESV.TIP. ║ MINIMO ║ MAXIMO ║
╠════════════╬════════╬═════════════╬═════════╬══════════════╣
║ PROLACTINA ║ 12.44 ║ 18.08 ║ 3.48 ║ 87.64 ║
╟────────────╫────────╫─────────────╫─────────╫──────────────╢
║ EDAD ║ 32.45 ║ 7.34 ║ 20 ║ 44 ║
╚════════════╩════════╩═════════════╩═════════╩══════════════╝
╔════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ ECUACION DE REGRESION: Cortisol basal en varones ║
╠══════════════╦════════════╦════════════════╦═══════════════╣
║ TERMINO ║ COEF. ║ ERR ESTAND ║ SIGNIF ║
╠══════════════╬════════════╬════════════════╬═══════════════╣
║ INDEPEN ║ 4.09 ║ 18.35 ║ NO ║
╟──────────────╫────────────╫────────────────╫───────────────╢
║ EDAD ║ 0.6430 ║ O.672 ║ NO ║
╠══════════════╩════════════╩════════════════╩═══════════════╣
║ ANOVA PARA LA REGRESION ║
╠═══════════╦═══════════╦═══════╦════════╦═══════════════════╣
║ FACTOR ║ VARIANZA ║ G.L. ║ F ║ NIVEL SIG. ║
╠═══════════╬═══════════╬═══════╬════════╬═══════════════════╣
║ REGRESION ║ 64.48 ║ 1 ║ 0.91 ║ NO ║
╟───────────╫───────────╫───────╫────────╫───────────────────╢
║ RESIDUAL ║ 70.19 ║ 5 ║ ║ ║
╠═══════════╩═══════════╩═══════╩════════╩═══════════════════╣
║ REGRESION LINEAL- ESTADISTICA BASICA ║
╠════════════╦════════╦═════════════╦═════════╦══════════════╣
║ VARIABLE ║ MEDIA ║ DESV.TIP. ║ MINIMO ║ MAXIMO ║
╠════════════╬════════╬═════════════╬═════════╬══════════════╣
║ CorTISOL ║ 21.42 ║ 8.32 ║ 11.5 ║ 34.5 ║
╟────────────╫────────╫─────────────╫─────────╫──────────────╢
║ EDAD ║ 26.85 ║ 5.08 ║ 1 ║ 35 ║
╚════════════╩════════╩═════════════╩═════════╩══════════════╝
╔════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ ECUACION DE REGRESION: Cortisol basal en mujeres ║
╠══════════════╦════════════╦════════════════╦═══════════════╣
║ TERMINO ║ COEF. ║ ERR ESTAND ║ SIGNIF ║
╠══════════════╬════════════╬════════════════╬═══════════════╣
║ INDEPEN ║ 12.57 ║ 4.96 ║ SI ║
╟──────────────╫────────────╫────────────────╫───────────────╢
║ EDAD ║ 0.0590 ║ O.139 ║ NO ║
╠══════════════╩════════════╩════════════════╩═══════════════╣
║ ANOVA PARA LA REGRESION ║
╠═══════════╦═══════════╦═══════╦════════╦═══════════════════╣
║ FACTOR ║ VARIANZA ║ G.L. ║ F ║ NIVEL SIG. ║
╠═══════════╬═══════════╬═══════╬════════╬═══════════════════╣
║ REGRESION ║ 2.33 ║ 1 ║ 0.18 ║ NO ║
╟───────────╫───────────╫───────╫────────╫───────────────────╢
║ RESIDUAL ║ 12.67 ║ 13 ║ ║ ║
╠═══════════╩═══════════╩═══════╩════════╩═══════════════════╣
║ REGRESION LINEAL- ESTADISTICA BASICA ║
╠════════════╦════════╦═════════════╦═════════╦══════════════╣
║ VARIABLE ║ MEDIA ║ DESV.TIP. ║ MINIMO ║ MAXIMO ║
╠════════════╬════════╬═════════════╬═════════╬══════════════╣
║ CorTISOL ║ 14.66 ║ 3.45 ║ 9.7 ║ 20.8 ║
╟────────────╫────────╫─────────────╫─────────╫──────────────╢
║ EDAD ║ 35.06 ║ 6.83 ║ 20 ║ 44 ║
╚════════════╩════════╩═════════════╩═════════╩══════════════╝
╔════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ ECUACION DE REGRESION: GH BASAL EN VARONES ║
╠══════════════╦════════════╦════════════════╦═══════════════╣
║ TERMINO ║ COEF ║ ERR ESTAND ║ SIGNIF. ║
╠══════════════╬════════════╬════════════════╬═══════════════╣
║ INDEPEN. ║ -0.20 ║ 2.33 ║ NO ║
╟──────────────╫────────────╫────────────────╫───────────────╢
║ EDAD ║ 0.047 ║ 0.08 ║ NO ║
╠══════════════╩════════════╩════════════════╩═══════════════╣
║ ANOVA PARA LA REGRESION ║
╠═══════════╦═══════════╦═══════╦════════╦═══════════════════╣
║ FACTOR ║ VARIANZA ║ G.L. ║ F ║ NIVEL SIG. ║
╠═══════════╬═══════════╬═══════╬════════╬═══════════════════╣
║ REGRESION ║ 0.28 ║ 1 ║ 0.25 ║ NO ║
╟───────────╫───────────╫───────╫────────╫───────────────────╢
║ RESIDUAL ║ 1.13 ║ 5 ║ ║ ║
╠═══════════╩═══════════╩═══════╩════════╩═══════════════════╣
║ REGRESION LINEAL- ESTADISTICA BASICA ║
╠════════════╦════════╦═════════════╦═════════╦══════════════╣
║ VARIABLE ║ MEDIA ║ DESV.TIP. ║ MINIMO ║ MAXIMO ║
╠════════════╬════════╬═════════════╬═════════╬══════════════╣
║ GH ║ 0.94 ║ 0.99 ║ 0.5 ║ 3.2 ║
╟────────────╫────────╫─────────────╫─────────╫──────────────╢
║ EDAD ║ 26.85 ║ 5.08 ║ 21 ║ 35 ║
╚════════════╩════════╩═════════════╩═════════╩══════════════╝
╔════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ECUACION DE REGRESION:Hormona de crecimiento basal en mujer.║
╠══════════════╦════════════╦════════════════╦═══════════════╣
║ TERMINO ║ COEF ║ ERR ESTAND ║ SIGNIF. ║
╠══════════════╬════════════╬════════════════╬═══════════════╣
║ INDEPEN. ║ 12.61 ║ 7.93 ║ NO ║
╟──────────────╫────────────╫────────────────╫───────────────╢
║ EDAD ║ -0.23 ║ 0.222 ║ NO ║
╠══════════════╩════════════╩════════════════╩═══════════════╣
║ ANOVA PARA LA REGRESION ║
╠═══════════╦═══════════╦═══════╦════════╦═══════════════════╣
║ FACTOR ║ VARIANZA ║ G.L. ║ F ║ NIVEL SIG. ║
╠═══════════╬═══════════╬═══════╬════════╬═══════════════════╣
║ REGRESION ║ 35.70 ║ 1 ║ 1.10 ║ NO ║
╟───────────╫───────────╫───────╫────────╫───────────────────╢
║ RESIDUAL ║ 32.41 ║ 13 ║ ║ ║
╠═══════════╩═══════════╩═══════╩════════╩═══════════════════╣
║ REGRESION LINEAL- ESTADISTICA BASICA ║
╠════════════╦════════╦═════════════╦═════════╦══════════════╣
║ VARIABLE ║ MEDIA ║ DESV.TIP. ║ MINIMO ║ MAXIMO ║
╠════════════╬════════╬═════════════╬═════════╬══════════════╣
║ GH ║ 4.42 ║ 5.71 ║ 0.5 ║ 20.4 ║
╟────────────╫────────╫─────────────╫─────────╫──────────────╢
║ EDAD ║ 35.06 ║ 6.83 ║ 20 ║ 44 ║
╚════════════╩════════╩═════════════╩═════════╩══════════════╝
TABLA A.
VALORES HORMONALES BASALES.
╔════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ VALORES BASALES. VARIACION CON SEXO DIAGNOSTICO Y EDAD ║
║ ║
║ TRASTORNO PANICO Y GRUPO DE CONTROL ║
╠═══════════════════╦═══════════╦═══════════════╦════════════╣
║ ║ Prl ║ Cor ║ GH ║
╠═══════════════════╬═══════════╬═══════════════╬════════════╣
║ DIAGNOSTICO ║ NO SIGN. ║ SIG. P<0.01 ║ NO SIGN. ║
║ ANOVA ║ ║ >EN T.PÁNICO ║ ║
╠═══════════════════╬═══════════╬═══════════════╬════════════╣
║ EDAD ║ ║ ║ ║
║ Regresión lineal ║ NO SIGN. ║ NO SIGN. ║ NO SIGN. ║
║ en cada diag. ║ ║ ║ ║
║ y sexo ║ ║ ║ ║
╠═══════════════════╬═══════════╬═══════════════╬════════════╣
║ SEXO ║ ║ ║ ║
║ ANOVA ║ NO SIGN. ║ SIGN p<0.05 ║SIGN.p<0.01 ║
║ ║ ║ >EN VARONES ║ > MUJERES ║
╚═══════════════════╩═══════════╩═══════════════╩════════════╝
2.2.2.- Incremento hormonal después de la infusión de Clomipramina
En las tablas VIII, IX Y X se muestran los incrementos de los valores hormonales después de la infusión de clomipramina a partir del valor basal: prolactina, cortisol y GH. Antes de la medición del incremento de GH se eliminan aquellos casos en los que la GH basal en el momento del comienzo de la infusión está por encima de 3 ng/ml tal como es recomendado por varios autores (388).
TABLA VIII.
INCREMENTO DE PROLACTINA: ^Prl: X±ds
╔══════════════════════════════════════════════╗
║ PROLACTINA ║
╠═════════════════════════╦════════════════════╣
║ TRASTORNO DE PANICO ║ CONTROL ║
╔═══════╬═════════════════════════╬════════════════════╣
║ +30 ║ 5.08 (±14.54) ║ 2.69 (±6.22) ║
╟───────╫─────────────────────────╫────────────────────╢
║ +60 ║ 6.60 (±17.94) ║ 1.59 (±4.01) ║
╟───────╫─────────────────────────╫────────────────────╢
║ +90 ║ 5.58 (±24.67) ║ -0.20 (±3.31) ║
╟───────╫─────────────────────────╫────────────────────╢
║ +120 ║ 3.21 (±20.91) ║ -0.60 (±2.86) ║
╟───────╫─────────────────────────╫────────────────────╢
║ ^Max ║ 6.60 ║ 2.69 ║
╚═══════╩═════════════════════════╩════════════════════╝
TABLA IX.
INCREMENTO DE CORTISOL: ^Cor: X±ds
╔══════════════════════════════════════════════╗
║ CORTISOL ║
╠═════════════════════════╦════════════════════╣
║ TRASTORNO DE PANICO ║ CONTROL ║
╔═══════╬═════════════════════════╬════════════════════╣
║ +30 ║ 8.46 (±7.45) ║ 4.25 (±6.50) ║
╟───────╫─────────────────────────╫────────────────────╢
║ +60 ║ 10.65 (±10.04) ║ 3.97 (±6.80) ║
╟───────╫─────────────────────────╫────────────────────╢
║ +90 ║ 9.46 (±10.66) ║ 1.35 (±4.21) ║
╟───────╫─────────────────────────╫────────────────────╢
║ +120 ║ 6.71 (± 9.63) ║ -0.06 (±4.12) ║
╟───────╫─────────────────────────╫────────────────────╢
║ ^Max ║ 10.65 ║ 4.25 ║
╚═══════╩═════════════════════════╩════════════════════╝

re

2010-05-31T03:46:00.000-07:00

1.- Estadística descriptiva. Descripción de la muestra de trastornos de pánico.

1.1.- Variables sociodemográficas y clínicas.

╔═══════════════════════════════════════╤═══════╤══════════╗
║ VARIABLES │ N │ % ║
╠═══════════════════════════════════════╪═══════╪══════════╣
║ SEXO │ │ ║
║ Varones │ 7 │ 31.8% ║
║ Mujeres │ 15 │ 68.2% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ ESTADO CIVIL │ │ ║
║ Soltero │ 6 │ 27.27% ║
║ Casado │ 15 │ 68.18% ║
║ Divorciado │ 1 │ 4.54% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ ESCOLARIDAD │ │ ║
║ Educación especial/sin estudios │ 0 │ 0.00% ║
║ Enseñanza preescolar o primaria │ 7 │ 31.80% ║
║ EGB o bachiller elemental │ 6 │ 27.27% ║
║ BUP o bachiller superior │ 8 │ 36.36% ║
║ Formación 1º, 2º grado │ 0 │ 0.00% ║
║ Licenciatura │ 1 │ 4.54% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ ACTIVIDAD LABORAL │ │ ║
║ No tiene/no procede │ 3 │ 13.63% ║
║ S.L │ 7 │ 31.81% ║
║ S.L. más actividad extra │ 4 │ 18.18% ║
║ Profesión liberal │ 0 │ 0.00% ║
║ Directivo (funcionario o no) │ 0 │ 0.00% ║
║ Empresario autónomo │ 2 │ 9.09% ║
║ Funcionario │ 1 │ 4.54% ║
║ Obrero (especial., cualificado y no)│ 0 │ 0.00% ║
║ Empleado │ 5 │ 22.72% ║
║ Otra actividad │ 0 │ 0.00% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ SITUACION LABORAL │ │ ║
║ Estudiante │ 1 │ 4.5 % ║
║ S.L │ 6 │ 27.27% ║
║ En activo │ 12 │ 54.54% ║
║ Sin empleo ni paro │ 3 │ 13.63% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ NIVEL SOCIOECONOMICO │ │ ║
║ Nivel I, II, IV y V │ 0 │ 0.00% ║
║ Nivel III │ 22 │ 100,00% ║
╠═══════════════════════════════════════╧═══════╧══════════╣
║ EDAD MEDIA: 32,45 (ds: 7,34; rango: 20-44) años. ║
╚══════════════════════════════════════════════════════════╝

╔═══════════════════════════════════════╤═══════╤══════════╗
║ VARIABLES │ N │ % ║
╠═══════════════════════════════════════╪═══════╪══════════╣
║ ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES │ │ ║
║ No tiene │ 10 │ 45.45% ║
║ Enfemedad orgánica crónica │ 2 │ 9.09% ║
║ Enfermedad orgánica aguda │ 3 │ 13.63% ║
║ T.C.E., fracturas, convulsiones │ 0 │ 0.00% ║
║ Intervenciones quirúrgicas │ 7 │ 31.81% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ ALERGIAS │ │ ║
║ No antecedentes │ 15 │ 68.18% ║
║ Antecedentes │ 7 │ 31.81% ║
║ Antecedentes en mujeres (sobre 15) │ 7 │ 46.66% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ RASGOS NEUROTICOS INFANTILES │ │ ║
║ No referidos │ 15 │ 68.18% ║
║ Referidos │ 7 │ 31.81% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ SEPARACION TEMPRANA DE LOS PADRES │ │ ║
║ Sí │ 2 │ 9.09% ║
║ No │ 20 │ 90.90% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS FAMILIARES │ │ ║
║ No antecedentes │ 7 │ 31.81% ║
║ Antecedentes │ 15 │ 68.18% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ CONSUMO DE ALCOHOL │ │ ║
║ No consumo │ 19 │ 86.36% ║
║ Consumo moderado y/o esporádico │ 3 │ 13.63% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ CONSUMO DE TABACO │ │ ║
║ No consumo │ 16 │ 72.72% ║
║ Consumo <10 cigarrillos/día. │ 5 │ 22.72% ║
║ Consumo excesivo >10 cigarrillos/día│ 1 │ 4.54% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ CONSUMO DE CAFE │ │ ║
║ No consumo o consumo <4 cafés/día │ 19 │ 86.36% ║
║ Consumo >3 cafés/día │ 3 │ 13.63% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ SINDROME PREMENSTRUAL │ │ ║
║ No procede │ 7 │ ║
║ Sí (sobre 15) │ 9 │ 60% ║
║ No (sobre 15) │ 6 │ 40% ║
╟───────────────────────────────────────┼───────┼──────────╢
║ AGORAFOBIA │ │ ║
║ Sí │ 15 │ 68.18% ║
║ Leve │ 3 │ 20.0% ║
║ Moderada │ 4 │ 26.7% ║
║ Grave │ 8 │ 53.3% ║
║ No │ 7 │ 31.8% ║
╚═══════════════════════════════════════╧═══════╧══════════╝

De los 22 pacientes 7 (31.8%) eran varones y 15 (68.2%) mujeres. Sus edades estaban comprendidas entre 20 y 44 años siendo la edad media de 32.45. Se observa un predominio de mujeres entre los sujetos de estudio.

La mayoría de los sujetos estaban casados (68.2%); del resto 1 estaba divorciado (4.54%) y 6 permanecían solteros (68.18%), con un nivel de estudios medio. Un gran porcentaje de pacientes eran amas de casa.

Ninguno estaba en las siguientes situaciones laborales: subsidio de paro, incapacidad laboral total, gran invalidez o jubilación prematura.

El 100% de los pacientes pertenecían a un nivel socioeconómico III; este hecho concuerda con el nivel de la población que comprende el Hospital Ramón y Cajal, en el que se ha estudiado la muestra, detectado en anteriores estudios.
Todos los antecedentes alérgicos proceden de pacientes mujeres. El 68.18% no refiere rasgos neuróticos infantiles, no habían sufrido una separación temprana de los padres. Un 68, 18 % tenían antecedentes psiquiátricos.
En nuestra muestra es escaso el consumo de alcohol, tabaco y café. El 60% de las mujeres padecían el síndrome premenstrual. El 68,18 % de los pacientes tenían agorafobia, de intensidad grave en el 53.3%.

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD:

╔═══════════════════════════════════════╤══════╤═══════════╗
║ │ │ ║
║ VARIABLES │ N │ % ║
║ │ │ ║
╠═══════════════════════════════════════╪══════╪═══════════╣
║ │ │ ║
║ TIEMPO DE EVOLUCION: │ │ ║
║ │ │ ║
║ Menos de tres meses │ 17 │ 77.27% ║
║ Entre tres y doce meses │ 1 │ 4,5% ║
║ Más de 1 año │ 4 │ 18.1% ║
╟───────────────────────────────────────┼──────┼───────────╢
║ │ │ ║
║ ANTECEDENTE DE HABER SIDO TRATADO POR │ │ ║
║ OTROS ESPECIALISTAS A CAUSA DE ESTE │ │ ║
║ PROBLEMA: │ │ ║
║ │ │ ║
║ Sí │ 1 │ 4.54% ║
║ No │ 21 │ 95.45% ║
╟───────────────────────────────────────┼──────┼───────────╢
║ │ │ ║
║ NUMERO DE ATAQUES DE ANGUSTIA DURANTE │ │ ║
║ EL ULTIMO MES: │ │ ║
║ │ │ ║
║ 2 │ 2 │ 9.1% ║
║ 3 │ 3 │ 13.6% ║
║ 4 │ 7 │ 31.8% ║
║ 5 │ 3 │ 13.6% ║
║ 6 │ 3 │ 13.6% ║
║ 7-30 │ 4 │ 18% ║
╚═══════════════════════════════════════╧══════╧═══════════╝

Ninguno tiene una evolución de su enfermedad mayor de 2,5 años, en el 77.27% la evolución era menor de 3 meses. En el 95.45% no existía el antecedente de haber sido tratado por otros especialistas. La mayoría habían sufrido entre 4 y 7 ataques de angustia durante el último mes.

╔═════════════════════════════════════╤═══════╤═══════════╗
║ EJE IV DEL DSM-III-R │ N │ % ║
╠═════════════════════════════════════╪═══════╪═══════════╣
║ NO HAY ESTRES APARENTE │ 2 │ 9.09% ║
╟─────────────────────────────────────┼───────┼───────────╢
║ ESTRES AGUDO │ 6 │ 38.1% ║
║ │ │ ║
║ Leve │ 2 │ 25% ║
║ Moderado │ 3 │ 37.5% ║
║ Grave │ 1 │ 12.5% ║
╟─────────────────────────────────────┼───────┼───────────╢
║ ESTRES CRONICO │ 13 │ 61.9% ║
║ │ │ ║
║ Leve │ 5 │ 38.5% ║
║ Moderado │ 6 │ 46.2% ║
║ Extremo │ 2 │ 15.4% ║
╚═════════════════════════════════════╧═══════╧═══════════╝

╔══════════════════════════════════════════════════════════╗
║EJE V DEL DSM-III-R:ESCALA DE EVALUACION GLOBAL DEL SUJETO║
║ ║
║(ESCALA GAF). ║
╠═════════════════════════╦═══════════════╦════════════════╣
║ CODIGO ║ GAF ACTUAL ║ GAF ULTIMO AÑO ║
╠═════════════════════════╬═══════╤═══════╬═══════╤════════╣
║ 90-81 ║ 0 │ 0.0% ║ 12 │ 54,5% ║
║ 80-71 ║ 0 │ 0,0% ║ 4 │ 18,2% ║
║ 70-61 ║ 1 │ 4.5% ║ 3 │ 13,6% ║
║ 60-51 ║ 14 │ 63.6% ║ 0 │ 0,0% ║
║ 50-41 ║ 6 │ 27.3% ║ 3 │ 13,6% ║
║ 40-1 ║ 1 │ 4.5% ║ 0 │ 0,0% ║
╚═════════════════════════╩═══════╧═══════╩═══════╧════════╝
Se observa un predominio del estrés crónico, con una intensidad entre leve y moderada.

En ningún paciente se observaron niveles de estrés extremo, catastrófico o ausencia de estrés.

La evaluación global en el momento actual se corresponde con los códigos: 60-51, que equivalen a síntomas moderados o deterioro importante de la actividad social, laboral o escolar.

Se aprecia una puntuación en la Escala de evaluación Global durante el último año, de valores comprendidos entre 81 y 90 en más de la mitad de los casos, lo cual equivale a síntomas leves o ausencia de síntomas.

1.2.- Exploración psicopatológica y somática: sistema AMDP.

1.2.1.- A.M.D.P. Hoja 4. Exploración psicopatológica.

En ningún caso se aprecia disminución de la inteligencia, trastornos de la conciencia, trastornos de la orientación, trastornos del curso o contenido del pensamiento ni trastornos de la sensopercepción.

Con respecto al resto se refleja el porcentaje absoluto y relativo de la presencia del trastorno:

No se observan confabulaciones ni paramnesias.
No se observan compulsiones.

No se observan otros trastornos de la vivencia del yo como difusión del pensamiento, robo del pensamiento, influencia del pensamiento u otras vivencias de influencia.

No están presentes los síntomas de: perplejidad, no sentimiento de vacío afectivo, no empobrecieminto afectivo, ni trastornos de los sentimientos vitales.

Ningún paciente refirió encontrarse peor durante las primeras horas del día ni mejor al caer la tarde. Un paciente refirió encontrarse peor después de las comidas.

El 47.7% de los pacientes con trastorno de pánico tienen trastorno de atención y memoria, el 95.5% tienen temores y anancasmos y son frecuentes también los trastornos de la afectividad.

╔════════════════════════════════════════════╤═════╤═══════╗
║ Trastorno de la atención y memoria │ 10 │ 47.6% ║
║ Trastornos de la aprehensión │ 1 │ ║
║ Trastornos de la concentración │ 9 │ ║
║ Trastornos de la memoria a corto plazo │ 7 │ ║
║ Trastornos de la memoria │ 5 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Temores y anancasmos │ 21 │ 95.5% ║
║ Desconfianza (no delirante) │ 9 │ ║
║ Hipocondria (no delirante) │ 14 │ ║
║ Fobias │ 14 │ ║
║ Ideas obsesivas │ 5 │ ║
║ Impulsos obsesivos │ 2 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Trastornos de la vivencia del Yo │ 2 │ 9.09%║
║ Desrealización │ 3 │ ║
║ Despersonalización │ 5 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Trastornos de la afectividad │ 20 │ 90.9% ║
║ Tristeza, depresión │ 10 │ ║
║ Desesperanza │ 4 │ ║
║ Angustia │ 16 │ ║
║ Disforia │ 12 │ ║
║ Irritabilidad │ 13 │ ║
║ Inquietud interna │ 15 │ ║
║ Actitud quejumbrosa │ 4 │ ║
║ Sentimientos de insuficiencia │ 5 │ ║
║ Labilidad afectiva │ 3 │ ║
║ Sentimientos de culpa │ 5 │ ║
║ Incontinencia afectiva │ 2 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Trastornos de la psicomotricidad y de los │ │ ║
║ impulsos │ 7 │ 31.8% ║
║ Pobreza de impulsos │ 2 │ ║
║ Inhibición de los impulsos │ 0 │ ║
║ Exaltación, aumento de la impulsividad │ 1 │ ║
║ Inquietud psicomotriz │ 3 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Variaciones circadianas │ 6 │ 30.0% ║
║ Peor las últimas horas del día │ 5 │ ║
╚════════════════════════════════════════════╧═════╧═══════╝

1.2.2.- A.M.D.P. Hoja 5. Exploración somática.
En ningún caso se aprecian trastornos neurológico .
╔════════════════════════════════════════════╤═════╤═══════╗
║ Trastornos del sueño │ 14 │ 73.7% ║
║ Dificultad para conciliar el sueño │ 12 │ ║
║ Insomnio en la mitad de la noche │ 5 │ ║
║ Acortamiento del sueño │ 7 │ ║
║ Despertar precoz │ 4 │ ║
║ Cansancio │ 10 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Trastorno de los apetitos │ 12 │ 57.1% ║
║ Disminución del apetito │ 6 │ ║
║ Aumento del apetito │ 1 │ ║
║ Aumento de la sed │ 3 │ ║
║ Disminución de la sexualidad │ 7 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Trastornos gastrointestinales │ 16 │ 72.7% ║
║ Sialorrea │ 1 │ ║
║ Sequedad de boca │ 9 │ ║
║ Náuseas │ 5 │ ║
║ Vómitos │ 2 │ ║
║ Dispepsia │ 5 │ ║
║ Estreñimiento │ 4 │ ║
║ Diarrea │ 2 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Trastornos cardiorespiratorios │ 13 │ 59.1% ║
║ Disnea │ 3 │ ║
║ Mareo, vértigo(incluye los ortostáticos)│ 8 │ ║
║ Palpitaciones │ 8 │ ║
║ Opresión precordial │ 6 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Trastornos vegetativos │ 12 │ 54.5% ║
║ Trastornos de la acomodación │ 2 │ ║
║ Hipersudoración │ 6 │ ║
║ Seborrea │ 1 │ ║
║ Trastornos de la micción │ 2 │ ║
║ Trastornos de la menstruación │ 1 │ ║
╠════════════════════════════════════════════╪═════╪═══════╣
║ Otros trastornos │ │ ║
║ Cefaleas │ 12 │ 54.5% ║
║ Molestias dorsales │ 12 │ 54.5% ║
║ Pesadez en las piernas │ 9 │ ║
║ Sensación de calor o sofocos │ 11 │ ║
║ Sensación de frío │ 6 │ ║
╚════════════════════════════════════════════╧═════╧═══════╝

El 73.7% tiene trastornos del sueño, el 57.1% tiene trastornos de los apetitos y el 72.7% tiene trastornos gastrointestinales. El 59.1% tiene trastornos cardiorespiratorios, el 54,5% tiene trastornos vegetativos y también el 54.5% tiene cefaleas y molestias dorsales.
1.3.- Escala heteroaplicada de Hamilton para la ansiedad.

Las puntuaciones obtenidas se distribuyen:

╔═══════════════════════════════╦════════╦════════════╗
║ VARIABLES ║ N ║ % ║
╠═══════════════════════════════╬════════╬════════════╣
║ 0-5 puntos ║ 0 ║ 0.0% ║
╠═══════════════════════════════╬════════╬════════════╣
║ 6-14 puntos ║ 4 ║ 18.2% ║
╠═══════════════════════════════╬════════╬════════════╣
║ 15 o más puntos ║ 18 ║ 81.8% ║
╠═══════════════════════════════╩════════╩════════════╣
║ Puntuación media/desv. típica 25.40 (±11.99). ║
║ límite máximo.......... 56 ║
║ límite mínimo.......... 9 ║
╚═════════════════════════════════════════════════════╝
El 81.8% de los pacientes con trastorno de pánico tenían más de 15 puntos en la escala de Hamilton de ansiedad.

1.4.- Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad.

╔═══════════════════════════════╗
║ media puntuación centil ║
║ (±desviación típica) ║
╔══════════════════════════╬═══════════════════════════════╣
║ ISRA COGNITIVO ║ 77.77 (± 22.84) ║
╟──────────────────────────╫───────────────────────────────╢
║ ISRA FISIOLOGICO ║ 81.40 (± 25.14) ║
╟──────────────────────────╫───────────────────────────────╢
║ ISRA MOTOR ║ 66.22 (± 28.91) ║
╟──────────────────────────╫───────────────────────────────╢
║ ISRA TOTAL ║ 80.13 (± 21.37) ║
╚══════════════════════════╩═══════════════════════════════╝

Vemos que todos los tipos de ansiedad tienen una puntuación centil alta, predominando ligeramente el tipo fisiológico.

1.5.- Escala para la fobia (Marcks-Sheehan)

-Fobias principales que quiere que sean tratadas

Se transcriben literalmente las relatadas espontáneamente:

-Discutir con un hijo de 13 años.
-salir sola, montar en moto
-enfermedad propia,enfermedad de los hijos
-que pase algo en las crisis
-salir sólo
-ir a misa
-salir a pasear
-discutir con los niños
-ir al mercado
-crisis de angustia
-crisis
-ir en autobús, metro, estar sólo
-Morir

Al resto no se le ocurría ninguna contestación a la primera pregunta.

╔══════════════════════════════════════════════════════════╗
║ El alejarse sólo de casa ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 5 │ 22.72% │ 0 │ 8 │ 36.36% ║
║ 1-3 │ 4 │ 18.18% │ 1 │ 3 │ 13.63% ║
║ 4-6 │ 4 │ 18.18% │ 2 │ 4 │ 18.18% ║
║ 7-9 │ 3 │ 13.63% │ 3 │ 1 │ 4.54% ║
║ 10 │ 6 │ 27.27% │ 4 │ 6 │ 27.27% ║
╠══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╣
║ ¿Cuánto teme a un ataque de angustia inesperado?. En caso║
║ afirmativo ¿cuánto evita hacer cosas debido a ese miedo?.║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 0 │ 0.0% │ 0 │ 5 │ 22.72% ║
║ 1-3 │ 3 │ 13.63% │ 1 │ 2 │ 9.09% ║
║ 4-6 │ 0 │ 0.0% │ 2 │ 1 │ 4.54% ║
║ 7-9 │ 6 │ 27.27% │ 3 │ 3 │ 13.63% ║
║ 10 │ 12 │ 54.54% │ 4 │ 11 │ 50.00% ║
║ │ │ │ │ │ ║
║ Se observa un nivel máximo de miedo en más de la mitad ║
║ de los pacientes y un nivel máximo de evitación en el ║
║ 50%. ║
╠══════════════════════════════════════════════════════════╣
║ Viajar en autobuses, metro, trenes o coches. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 13 │ 59.09% │ 0 │ 11 │ 50.00% ║
║ 1-3 │ 1 │ 4.54% │ 1 │ 2 │ 9.09% ║
║ 4-6 │ 1 │ 4.54% │ 2 │ 1 │ 4.54% ║
║ 7-9 │ 3 │ 13.63% │ 3 │ 3 │ 13.63% ║
║ 10 │ 4 │ 18.18% │ 4 │ 5 │ 22.72% ║
╠══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╣
║ Sitios concurridos, p.ej. tiendas, contecimientos ║
║ deportivos, teatros. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 9 │ 40.90% │ 0 │ 11 │ 50.00% ║
║ 1-3 │ 3 │ 13.63% │ 1 │ 2 │ 9.09% ║
║ 4-6 │ 2 │ 9.09% │ 2 │ 1 │ 4.54% ║
║ 7-9 │ 3 │ 13.63% │ 3 │ 3 │ 13.63% ║
║ 10 │ 5 │ 22.72% │ 4 │ 5 │ 22.72% ║
╚══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╝

╔══════════════════════════════════════════════════════════╗
║ Amplios espacios abiertos. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 12 │ 54.54% │ 0 │ 13 │ 59.09% ║
║ 1-3 │ 1 │ 4.54% │ 1 │ 2 │ 9.09% ║
║ 4-6 │ 3 │ 13.63% │ 2 │ 3 │ 13.63% ║
║ 7-9 │ 2 │ 9.09% │ 3 │ 1 │ 4,54% ║
║ 10 │ 4 │ 18.18% │ 4 │ 3 │ 13,63% ║
╠══════════════╪══════╪═══════════╪════════╪═════╪═════════╣
║ Sentirse atrapado o encerrado en sitios cerrados. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 7 │ 31.81% │ 0 │ 10 │ 45.45% ║
║ 1-3 │ 3 │ 13.63% │ 1 │ 1 │ 4.54% ║
║ 4-6 │ 2 │ 9.09% │ 2 │ 2 │ 9.09% ║
║ 7-9 │ 1 │ 4.54% │ 3 │ 1 │ 4.54% ║
║ 10 │ 9 │ 40.90% │ 4 │ 8 │ 36.36% ║
╠══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╣
║ Sentirse abandonado. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 7 │ 31.81% │ 0 │ 6 │ 27.27% ║
║ 1-3 │ 1 │ 4.54% │ 1 │ 1 │ 4.54% ║
║ 4-6 │ 3 │ 13.63% │ 2 │ 3 │ 13.63% ║
║ 7-9 │ 4 │ 18.18% │ 3 │ 3 │ 13.63% ║
║ 10 │ 7 │ 31.81% │ 4 │ 9 │ 40.90% ║
╠══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╣
║ Herirse o enfermar. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 5 │ 22.72% │ 0 │ 5 │ 22.72% ║
║ 1-3 │ 1 │ 4.54% │ 1 │ 2 │ 9.09% ║
║ 4-6 │ 1 │ 4.54% │ 2 │ 4 │ 18.18% ║
║ 7-9 │ 4 │ 18.18% │ 3 │ 3 │ 13.63% ║
║ 10 │ 11 │ 50% │ 4 │ 8 │ 36.36% ║
╠══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╣
║ Escuchar o leer sobre temas médicos o enfermedades. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 6 │ 27.27% │ 0 │ 8 │ 36.36% ║
║ 1-3 │ 3 │ 13.63% │ 1 │ 1 │ 4.54% ║
║ 4-6 │ 2 │ 9.09% │ 2 │ 5 │ 22.72% ║
║ 7-9 │ 2 │ 9.09% │ 3 │ 2 │ 9.09% ║
║ 10 │ 9 │ 40.90% │ 4 │ 6 │ 27.27% ║
╚══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╝

╔══════════════════════════════════════════════════════════╗
║ Comer, beber o escribir delante de otras personas. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 14 │ 63.63% │ 0 │ 2 │ 9.09% ║
║ 1-3 │ 2 │ 9.09% │ 1 │ 17 │ 77.27% ║
║ 4-6 │ 2 │ 9.09% │ 2 │ 1 │ 4.54% ║
║ 7-9 │ 1 │ 4.54% │ 3 │ 0 │ 0.00% ║
║ 10 │ 3 │ 13.63% │ 4 │ 2 │ 9.09% ║
╠══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╣
║ Sentirse observado o centro de atención. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 9 │ 40.90% │ 0 │ 10 │ 45.45% ║
║ 1-3 │ 4 │ 18.18% │ 1 │ 3 │ 13.36% ║
║ 4-6 │ 4 │ 18.18% │ 2 │ 6 │ 27.27% ║
║ 7-9 │ 2 │ 9.09% │ 3 │ 1 │ 4.54% ║
║ 10 │ 3 │ 13.63% │ 4 │ 2 │ 9.09% ║
╠══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╣
║ Estar con otras personas a causa de la timidez. ║
╟─────────────────────────────────┬────────────────────────╢
║ Miedo │ Evitación ║
╟──────────────┬──────┬───────────┼────────┬─────┬─────────╢
║ 0 │ 11 │ 50% │ 0 │ 8 │ 36.36% ║
║ 1-3 │ 3 │ 13.63% │ 1 │ 3 │ 13.63% ║
║ 4-6 │ 3 │ 13.63% │ 2 │ 3 │ 13.63% ║
║ 7-9 │ 2 │ 9.09% │ 3 │ 4 │ 18.18% ║
║ 10 │ 3 │ 13.63% │ 4 │ 4 │ 18.18% ║
╚══════════════╧══════╧═══════════╧════════╧═════╧═════════╝

Indicación de la distancia máxima a la que puede ir solo (Marque si es "m" o "Km"). 1=m, 2=Km.

Se divide en:
╔═══════════════════════════╦═════════╦═════════════╗
║ DISTANCIA MAXIMA ║ N ║ % ║
╠═══════════════════════════╬═════════╬═════════════╣
║ Pocos metros ║ 6 ║ 27.27% ║
╟───────────────────────────╫─────────╫─────────────╢
║ Algún kilómetro ║ 6 ║ 27.27% ║
╟───────────────────────────╫─────────╫─────────────╢
║ Distancia máxima ║ 10 ║ 45.45% ║
╚═══════════════════════════╩═════════╩═════════════╝

Por último la autovaloración global del grado de molestia o limitación derivada de sus fobias, con la pregunta ¿Podría evaluar el estado actual de sus fobias de forma global en la escala indicada a continuación?
╔═══════════════════════════════════════╤══════╤══════════╗
║ 0. No hay fobias │ 0 │ 0.0% ║
╟───────────────────────────────────────┼──────┼──────────╢
║ 1-3. Ligera molestia o limitación │ 0 │ 0.0% ║
╟───────────────────────────────────────┼──────┼──────────╢
║ 4-6. Moderada molestia o limitación │ 5 │ 22.72% ║
╟───────────────────────────────────────┼──────┼──────────╢
║ 7-9. Marcada molestia o limitación │ 7 │ 31.81% ║
╟───────────────────────────────────────┼──────┼──────────╢
║ 10. Extremadamente incapacitante │ 10 │ 45.45% ║
╚═══════════════════════════════════════╧══════╧══════════╝
Se observa que más de la mitad de los pacientes están limitados en sus desplazamientos, pudiendo ser la limitación a metros o a varios kilómetros.

Se observa que el mayor porcentaje de miedo máximo lo refieren a tener una nueva crisis de angustia.

Todos los pacientes estan por lo menos moderadamente limitados y, más frecuentemente extremadamente incapacitados.

1.6.- EPI. Cuestionario de personalidad.
1.6.1.- EPI. Neuroticismo

La puntuación centil indica el tanto por ciento del grupo normativo al que un sujeto es superior en los rasgos apreciados por el Cuestionario.

╔═══════════════════════════════════╦═══════╦═══════════╗
║ Puntuación centil: ║ N ║ % ║
╠═══════════════════════════════════╬═══════╬═══════════╣
║ 99 ║ 3 ║ 14.3% ║
║ 95 ║ 9 ║ 42.9% ║
║ 90 ║ 2 ║ 23.8% ║
║ 85 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 80 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 75,70,65 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 60 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ <55 ║ 0 ║ 0.0% ║
╠═══════════════════════════════════╩═══════╩═══════════╣
║ Media: 88.95 ±95 ║
╚═══════════════════════════════════════════════════════╝

1.6.2.- EPI. Extroversión

╔═══════════════════════════════════╦═══════╦═══════════╗
║ Puntuación centil: ║ N ║ % ║
╠═══════════════════════════════════╬═══════╬═══════════╣
║ 99, 95 y 90 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 85 ║ 3 ║ 14.3% ║
║ 80 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 75 ║ 3 ║ 14.3% ║
║ 70 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 65 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 60 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 55 ║ 2 ║ 9.5% ║
║ 50 ║ 2 ║ 9.5% ║
║ 45 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 40, 35, 30, 25 y 20 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 15 ║ 2 ║ 9.5% ║
║ 10 ║ 3 ║ 14.3% ║
║ 5 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 1 ║ 1 ║ 4.8% ║
╠═══════════════════════════════════╩═══════╩═══════════╣
║ Media: 48.04 ±29.57 ║
╚═══════════════════════════════════════════════════════╝

1.6.3.- EPI. Sinceridad

╔═══════════════════════════════════╦═══════╦═══════════╗
║ Puntuación centil: ║ N ║ % ║
╠═══════════════════════════════════╬═══════╬═══════════╣
║ 99 ║ 3 ║ 14.3% ║
║ 95 y 90 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 85 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 80 ║ 3 ║ 14.3% ║
║ 75 ║ 2 ║ 9.5% ║
║ 70 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 65 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 60 ║ 3 ║ 14.3% ║
║ 55 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 50 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 45 y 40 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 35 ║ 2 ║ 9.5% ║
║ 30 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 25 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 20 ║ 2 ║ 9.5% ║
║ 15 ║ 1 ║ 4.8% ║
║ 10 y 5 ║ 0 ║ 0.0% ║
║ 1 ║ 1 ║ 4.8% ║
╠═══════════════════════════════════╩═══════╩═══════════╣
║ Media: 59 ± 29.69 ║
╚═══════════════════════════════════════════════════════╝

El 90% de los pacientes se sitúan en el percentil 90 o por encima de él, en cuanto a neuroticismo.

El percentil de los pacientes en cuanto al factor extroversión coincide aproximadamente con el correspondiente a la media del grupo normativo.

Se aprecia que la media está ligeramente por encima de la del grupo normativo en sinceridad.

1.7.- Cuestionario de adaptación para adultos. H.M.Bell.

1.7.1.- Adaptación familiar

╔════════════════════════════════╤════════╤═════════╗
║ Excelente │ 0 │ 0.0% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Buena │ 3 │ 13.6% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Normal │ 8 │ 36.4% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No satisfactoria │ 6 │ 22.7% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Mala │ 5 │ 22.7% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No procede │ 0 │ 0.0% ║
╚════════════════════════════════╧════════╧═════════╝

1.7.2. Adaptación a la salud

╔════════════════════════════════╤════════╤═════════╗
║ Excelente │ 0 │ 0.0% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Buena │ 3 │ 13.6% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Normal │ 5 │ 22.7% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No satisfactoria │ 6 │ 27.3% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Mala │ 8 │ 36.4% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No procede │ 0 │ 0.0% ║
╚════════════════════════════════╧════════╧═════════╝

1.7.3. Adaptación social.

╔════════════════════════════════╤════════╤═════════╗
║ Excelente │ 1 │ 4.5% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Buena │ 1 │ 4.5% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Normal │ 12 │ 54.5% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No satisfactoria │ 2 │ 9.1% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Mala │ 6 │ 27.3% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No procede │ 0 │ 0.0% ║
╚════════════════════════════════╧════════╧═════════╝

1.7.4. Adaptación emocional.

╔════════════════════════════════╤════════╤═════════╗
║ Excelente │ 0 │ 0.0% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Buena │ 0 │ 0.0% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Normal │ 1 │ 4.5% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No satisfactoria │ 9 │ 40.9% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Mala │ 12 │ 54.5% ║
╚════════════════════════════════╧════════╧═════════╝

1.7.5. Adaptación profesional

╔════════════════════════════════╤════════╤═════════╗
║ Excelente │ 0 │ 0.0% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Buena │ 0 │ 0.0% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Normal │ 3 │ 13.6% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No satisfactoria │ 6 │ 27.3% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Mala │ 3 │ 13.6% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No procede │ 10 │ 45.5% ║
╚════════════════════════════════╧════════╧═════════╝

1.7.6. Adaptación total.

╔════════════════════════════════╤════════╤═════════╗
║ Excelente │ 0 │ 0.0% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Buena │ 0 │ 0.0% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Normal │ 1 │ 4.5% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ No satisfactoria │ 8 │ 36.4% ║
╟────────────────────────────────┼────────┼─────────╢
║ Mala │ 13 │ 59.1% ║
╚════════════════════════════════╧════════╧═════════╝

La mitad tienen una adaptación familiar mala o no satisfactoria, normal el 36.4% y buena el 13.6%. En el 63% de los casos la adaptación a la salud es mala o no satisfactoria, es buena o normal en el resto.

La adaptación social es normal en más de la mitad de los pacientes, no satisfactoria o mala en el 36%, buena en el 4.5%, siendo excelente en un caso (4.5%).

La adaptación emocional es mala o no satisfactoria en el 95% y normal en el 4.5%.

La adaptación profesional es no satisfactoria en el 75% de los casos.

La adaptación total es mala en más de la mitad de los pacientes y no satisfactoria en el resto de los pacientes excepto en uno que es normal.

2.- Prueba neuroendocrina.

2.1.- Hallazgos clínicos durante la prueba neuroendocrina.

Practicamente la totalidad de los pacientes con trastorno de pánico se encuentran más ansiosos durante e inmediatamente después de la infusión de clomipramina. Muchos experimentaron un ataque de pánico. Estos datos no han sido cuantificados dada la no inclusión en el protocolo de una escala de ansiedad. Casi todos los sujetos control toleraron bien la infusión de CMI. Tres se quejaron de sensación de mareo y náuseas.

No se observan respuestas de ansiedad ni efectos secundarios con la infusión de placebo.

2.2.- Niveles hormonales.

En las tablas I, II, y III se muestra la media y desviación típica de las concentraciones plasmáticas de Prl, Cor y GH obtenida del grupo de trastorno de pánico y del grupo control en cada uno de los tiempos, durante la prueba con clomipramina y con placebo. Se realiza comparación de medias independientes (CME).

TABLA I.
RESPUESTA DE PROLACTINA: Comparación de Medias (ds)
╔════════════════════════════════════════════════════╗
║ Prl ║
╠═════════════════════════╦══════════════════════════╣
║ CMI ║ Pcb ║
╠═════════════╤═══════════╬═════════════╤════════════╣
║ TRAST.PANICO│ CONTROLES ║TRAST.PANICO │ CONTROLES ║
╔═════╬═════════════╪═══════════╬═════════════╪════════════╣
║ -30 ║15.52(±21.55)│7.66(±3.67)║20.25(±34.92)│8.69(±3.81) ║
╟─────╫─────────────┼───────────╫─────────────┼────────────╢
║ 0 ║12.44(±18.08)│6.59(±3.21)║16.03(±21.64)│7.76(±2.07) ║
╟─────╫─────────────┼───────────╫─────────────┼────────────╢
║ +30 ║17.30(±21.99)│9.30(±5.96)║16.60(±27.10)│5.68(±2.86) ║
╟─────╫─────────────┼───────────╫─────────────┼────────────╢
║ +60 ║18.78(±22.48)│8.19(±3.44)║13.30(±15.77)│5.77(±2.37) ║
╟─────╫─────────────┼───────────╫─────────────┼────────────╢
║ +90 ║17.84(±26.15)│6.34(±3.32)║13.67(±18.48)│5.75(±2.93) ║
╟─────╫─────────────┼───────────╫─────────────┼────────────╢
║+120 ║14.97(±21.37)│5.98(±2.31)║14.58(±23.07)│5.81(±2.22) ║
╚═════╩═════════════╧═══════════╩═════════════╧════════════╝

TABLA II.
RESPUESTA DE CORTISOL.

╔════════════════════════════════════════════════════════╗
║ Cor ║
╠═════════════════════════════╦══════════════════════════╣
║ CMI ║ Pcb ║
╠═════════════╤═══════════════╬════════════╤═════════════╣
║TRAST.PANICO │ CONTROLES ║TRAST.PANICO│ CONTROLES ║
╔═════╬═════════════╪═══════════════╬════════════╪═════════════╣
║ -30 ║22.07(± 6.41)│ 16.02(±5.36) ║20.27(±4.88)│12.13(±2.74) ║
╟─────╫─────────────┼───────────────╫────────────┼─────────────╢
║ 0 ║16.81(± 6.17)│ 12.63(±3.41)* ║13.93(±3.98)│ 8.83(±1.96) ║
╟─────╫─────────────┼───────────────╫────────────┼─────────────╢
║ +30 ║25.27(±10.10)│ 16.91(±6.8)** ║11.15(±4.03)│ 7.6(±2.19) ║
╟─────╫─────────────┼───────────────╫────────────┼─────────────╢
║ +60 ║28.82(±13.41)│ 16.52(±6.50)* ║ 9.60(±3.36)│ 7.86(±2.26) ║
╟─────╫─────────────┼───────────────╫────────────┼─────────────╢
║ +90 ║27.91(±13.09)│13.61(±8.72)***║ 8.97(±3.61)│ 7.83(±0.40) ║
╟─────╫─────────────┼───────────────╫────────────┼─────────────╢
║+120 ║23.43(±11.9) │ 11.99(±5.04)* ║11.03(±5.09)│ 7 (±1.74) ║
╚═════╩═════════════╧═══════════════╩════════════╧═════════════╝

* p<0.1;
** p<0.05;
*** p0.01

TABLA III

RESPUESTA DE GH

╔════════════════════════════════════════════════════════╗
║ GH. ║
╠═════════════════════════════╦══════════════════════════╣
║ CMI ║ Pcb ║
╔═════╬═══════════════╤═════════════╬════════════╤═════════════╣
║ ║ TRAST.PANICO │ CONTROLES ║TRAST.PANICO│ CONTROLES ║
╠═════╬═══════════════╪═════════════╬════════════╪═════════════╣
║ -30 ║ 3.11(±5.12) │ 4.17(±6.51) ║ 2.89(±3.57)│ 0.56(±0.05) ║
╟─────╫───────────────┼─────────────╫────────────┼─────────────╢
║ 0 ║ 3.31(±4.98) │ 2.23(±3.62) ║ 2.08(±3.26)│ 0.56(±0.05) ║
╟─────╫───────────────┼─────────────╫────────────┼─────────────╢
║ +30 ║ 6.03(±6.04>)* │ 1.05(±1.21) ║ 1.40(±2.43)│ 0.56(±0.05) ║
╟─────╫───────────────┼─────────────╫────────────┼─────────────╢
║ +60 ║5.55(±6.41 * │ 0.7 (±0.53) ║ 1.1 (±1.63)│ 0.56(±0.05) ║
╟─────╫───────────────┼─────────────╫────────────┼─────────────╢
║ +90 ║ 2.37(±3.01 ** │ 0.59(±0.16) ║ 1.23(±1.76)│ 0.56(±0.05) ║
╟─────╫───────────────┼─────────────╫────────────┼─────────────╢
║+120 ║ 1.39(±1.56)***│ 0.55(±0.52) ║ 0.84(±0.69)│ 0.56(±0.05) ║
╚═════╩═══════════════╧═════════════╩════════════╧═════════════╝
* p<0.1
** 0<0.05
*** p<0.01

2.2.1.- Valores hormonales basales

Los valores basales de Prl están dentro de los valores considerados normales en el laboratorio de referencia (hasta 20 ng/ml de Prl en el hombre y hasta 25 ng/ml en la mujer) excepto en dos pacientes con trastorno de pánico, con los valores de 28.87 y 77.88 ng/ml; 3 trastornos de pánico tuvieron valores de cortisol basales ligeramente por encima de 25 ng/ml, valor tope considerado normal en el laboratorio de referencia y en 7 sujetos (2 controles y 5 trastorno de pánico) se aprecian valores basales de GH superiores a 3 ng/ml.

Se desconoce la importancia que pueden tener estos valores basales en cuanto a detectar la normalidad, dado que no se descarta la influencia del estrés.

1) Valores hormonales basales. Variabilidad con el sexo y diagnóstico.

El análisis de la varianza de los valores basales de cada hormona con los factores sexo y diagnóstico obtiene los resultados que se reflejan en las tablas siguientes: IV, V y VI.

Se aprecia una variación significativa en los valores basales de GH y cortisol con respecto al sexo; se observa que los valores de cortisol son mayores en varones y los valores de GH son mayores en mujeres. Se observa también una variación significativa en el caso del cortisol con el diagnóstico, siendo significativamente mayor en el trastorno de pánico; no se demuestra interacción entre el diagnóstico y el sexo.

TABLA IV

╔══════════════════════════════════════════════════════════╗
║ VALORES HORMONALES PROLACTINA BASAL ║
╠════════════════════╦═══════════════════╦═════════════════╣
║ MEDIAS ║ CONTROL ║ TRAST.PANICO ║
╠════════════════════╬═══════════════════╬═════════════════╣
║ VARON ║ 6.4522 ║ 6.811 ║
╟────────────────────╫───────────────────╫─────────────────╢
║ HEMBRA ║ 7.04 ║ 15.0673 ║
╠════════════════════╩═══════════════════╩═════════════════╣
║ ANOVA DOS FACTORES (SEXO/DIAGNOSTICO) ║
╠════════════════╦═══════════╦═══════╦══════════╦══════════╣
║ FACTOR ║ VARIANZA ║ GL ║ F ║ SIGNIF. ║
╠════════════════╬═══════════╬═══════╬══════════╬══════════╣
║ SEXO ║ 19.55 ║ 1 ║ 0.53 ║ NO ║
╟────────────────╫───────────╫───────╫──────────╫──────────╢
║ DIAGNOSTICO ║ 17.58 ║ 1 ║ 0.48 ║ NO ║
╟────────────────╫───────────╫───────╫──────────╫──────────╢
║ INTERACCION ║ 14.7 ║ 1 ║ 0.40 ║ NO ║
╟────────────────╫───────────╫───────╫──────────╫──────────╢
║ RESIDUAL ║ 36.25 ║ 30 ║ ║ ║
╚════════════════╩═══════════╩═══════╩══════════╩══════════╝

TABLA V

╔════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ VALORES HORMONALES CORTISOL BASAL ║
╠═══════════════════╦══════════════════╦═════════════════════╣
║ MEDIAS ║ CONTROL ║ TRAS.PANICO ║
╠═══════════════════╬══════════════════╬═════════════════════╣
║ VARON ║ 13.3778 ║ 21.4286 ║
╟───────────────────╫──────────────────╫─────────────────────╢
║ HEMBRA ║ 10.4 ║ 14.6667 ║
╠═══════════════════╩══════════════════╩═════════════════════╣
║ ANOVA DOS FACTORES (SEXO/DIAGNOSTICO) ║
╠═══════════╦═══════════╦═════╦═══════╦══════════════════════╣
║FACTOR ║ VARIANZA ║ G.L ║ F ║ SIGNIF ║
╠═══════════╬═══════════╬═════╬═══════╬══════════════════════╣
║SEXO ║ 23.7154 ║ 1 ║ 6.2989║ P<0.05(>envarones) ║
╟───────────╫───────────╫─────╫───────╫──────────────────────╢
║DIAGNOSTICO║ 37.9311 ║ 1 ║10.078 ║ P<0.01(>en T.pánico) ║
╟───────────╫───────────╫─────╫───────╫──────────────────────╢
║INTERACCION║ 3.5799 ║ 1 ║ 0.9508║ NO ║
╟───────────╫───────────╫─────╫───────╫──────────────────────╢
║RESIDUAL ║ 3.765 ║ 44 ║ ║ ║
╚═══════════╩═══════════╩═════╩═══════╩══════════════════════╝

TABLA VI

╔════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ VALORES HORMONALES HORMONA DE CRECIMIENTO BASAL ║
╠═════════════════════╦════════════════╦═════════════════════╣
║ MEDIAS ║ CONTROL ║ TRAST.PANICO ║
╠═════════════════════╬════════════════╬═════════════════════╣
║ VARON ║ 0.58333 ║ 0.94286 ║
╟─────────────────────╫────────────────╫─────────────────────╢
║ HEMBRA ║ 7.1667 ║ 4.4267 ║
╠═════════════════════╩════════════════╩═════════════════════╣
║ ANOVA DOS FACTORES(SEXO/DIAGNOSTICO) ║
╠════════════╦══════════╦═════╦════════╦═════════════════════╣
║ FACTOR ║ VARIANZA ║ G.L.║ F ║ SIGNIF ║
╠════════════╬══════════╬═════╬════════╬═════════════════════╣
║ SEXO ║ 25.3089 ║ 1 ║ 9.0956 ║ P<0.01(>en mujeres) ║
╟────────────╫──────────╫─────╫────────╫─────────────────────╢
║ DIAGNOSTICO║ 1.4233 ║ 1 ║ 0.51151║ NO ║
╟────────────╫──────────╫─────╫────────╫─────────────────────╢
║ INTERACCION║ 2.3932 ║ 1 ║ 0.8600 ║ NO ║
╟────────────╫──────────╫─────╫────────╫─────────────────────╢
║ RESIDUAL ║ 2.7825 ║ 44 ║ ║ ║
╚════════════╩══════════╩═════╩════════╩═════════════════════╝

2) Valores hormonales basales. Variabilidad con la edad.

Se descarta en todas las hormonas una variación de los niveles basales con la edad mediante una regresión lineal simple, lo cual puede ser apreciado en la tabla VII. En el caso del cortisol y la GH se realiza en los distintos sexos.

TABLA VII

╔════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ ECUACION DE REGRESION: Prolactina basal ║
╠══════════════╦════════════╦════════════════╦═══════════════╣
║ TERMINO ║ COEF ║ ERR ESTAND ║ SIGNIF. ║
╠══════════════╬════════════╬════════════════╬═══════════════╣
║ INDEPEN. ║ -8.98 ║ 17.63 ║ NO ║
╟──────────────╫────────────╫────────────────╫───────────────╢
║ EDAD ║ 0.66 ║ 0.53 ║ NO ║
╠══════════════╩════════════╩════════════════╩═══════════════╣
║ ANOVA PARA LA REGRESION ║
╠═══════════╦═══════════╦═══════╦════════╦═══════════════════╣
║ FACTOR ║ VARIANZA ║ G.L. ║ F ║ NIVEL SIG. ║
╠═══════════╬═══════════╬═══════╬════════╬═══════════════════╣
║ REGRESION ║ 492.92 ║ 1 ║ 1.54 ║ NO ║
╟───────────╫───────────╫───────╫────────╫───────────────────╢
║ RESIDUAL ║ 318.60 ║ 20 ║ ║ ║
╠═══════════╩═══════════╩═══════╩════════╩═══════════════════╣
║ REGRESION LINEAL- ESTADISTICA BASICA ║
╠════════════╦════════╦═════════════╦═════════╦══════════════╣
║ VARIABLE ║ MEDIA ║ DESV.TIP. ║ MINIMO ║ MAXIMO ║
╠════════════╬════════╬═════════════╬═════════╬══════════════╣
║ PROLACTINA ║ 12.44 ║ 18.08 ║ 3.48 ║ 87.64 ║
╟────────────╫────────╫─────────────╫─────────╫──────────────╢
║ EDAD ║ 32.45 ║ 7.34 ║ 20 ║ 44 ║
╚════════════╩════════╩═════════════╩═════════╩══════════════╝

╔════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ ECUACION DE REGRESION: Cortisol basal en varones ║
╠══════════════╦════════════╦════════════════╦═══════════════╣
║ TERMINO ║ COEF. ║ ERR ESTAND ║ SIGNIF ║
╠══════════════╬════════════╬════════════════╬═══════════════╣
║ INDEPEN ║ 4.09 ║ 18.35 ║ NO ║
╟──────────────╫────────────╫────────────────╫───────────────╢
║ EDAD ║ 0.6430 ║ O.672 ║ NO ║
╠══════════════╩════════════╩════════════════╩═══════════════╣
║ ANOVA PARA LA REGRESION ║
╠═══════════╦═══════════╦═══════╦════════╦═══════════════════╣
║ FACTOR ║ VARIANZA ║ G.L. ║ F ║ NIVEL SIG. ║
╠═══════════╬═══════════╬═══════╬════════╬═══════════════════╣
║ REGRESION ║ 64.48 ║ 1 ║ 0.91 ║ NO ║
╟───────────╫───────────╫───────╫────────╫───────────────────╢
║ RESIDUAL ║ 70.19 ║ 5 ║ ║ ║
╠═══════════╩═══════════╩═══════╩════════╩═══════════════════╣
║ REGRESION LINEAL- ESTADISTICA BASICA ║
╠════════════╦════════╦═════════════╦═════════╦══════════════╣
║ VARIABLE ║ MEDIA ║ DESV.TIP. ║ MINIMO ║ MAXIMO ║
╠════════════╬════════╬═════════════╬═════════╬══════════════╣
║ CorTISOL ║ 21.42 ║ 8.32 ║ 11.5 ║ 34.5 ║
╟────────────╫────────╫─────────────╫─────────╫──────────────╢
║ EDAD ║ 26.85 ║ 5.08 ║ 1 ║ 35 ║
╚════════════╩════════╩═════════════╩═════════╩══════════════╝

╔════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ ECUACION DE REGRESION: Cortisol basal en mujeres ║
╠══════════════╦════════════╦════════════════╦═══════════════╣
║ TERMINO ║ COEF. ║ ERR ESTAND ║ SIGNIF ║
╠══════════════╬════════════╬════════════════╬═══════════════╣
║ INDEPEN ║ 12.57 ║ 4.96 ║ SI ║
╟──────────────╫────────────╫────────────────╫───────────────╢
║ EDAD ║ 0.0590 ║ O.139 ║ NO ║
╠══════════════╩════════════╩════════════════╩═══════════════╣
║ ANOVA PARA LA REGRESION ║
╠═══════════╦═══════════╦═══════╦════════╦═══════════════════╣
║ FACTOR ║ VARIANZA ║ G.L. ║ F ║ NIVEL SIG. ║
╠═══════════╬═══════════╬═══════╬════════╬═══════════════════╣
║ REGRESION ║ 2.33 ║ 1 ║ 0.18 ║ NO ║
╟───────────╫───────────╫───────╫────────╫───────────────────╢
║ RESIDUAL ║ 12.67 ║ 13 ║ ║ ║
╠═══════════╩═══════════╩═══════╩════════╩═══════════════════╣
║ REGRESION LINEAL- ESTADISTICA BASICA ║
╠════════════╦════════╦═════════════╦═════════╦══════════════╣
║ VARIABLE ║ MEDIA ║ DESV.TIP. ║ MINIMO ║ MAXIMO ║
╠════════════╬════════╬═════════════╬═════════╬══════════════╣
║ CorTISOL ║ 14.66 ║ 3.45 ║ 9.7 ║ 20.8 ║
╟────────────╫────────╫─────────────╫─────────╫──────────────╢
║ EDAD ║ 35.06 ║ 6.83 ║ 20 ║ 44 ║
╚════════════╩════════╩═════════════╩═════════╩══════════════╝

╔════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ ECUACION DE REGRESION: GH BASAL EN VARONES ║
╠══════════════╦════════════╦════════════════╦═══════════════╣
║ TERMINO ║ COEF ║ ERR ESTAND ║ SIGNIF. ║
╠══════════════╬════════════╬════════════════╬═══════════════╣
║ INDEPEN. ║ -0.20 ║ 2.33 ║ NO ║
╟──────────────╫────────────╫────────────────╫───────────────╢
║ EDAD ║ 0.047 ║ 0.08 ║ NO ║
╠══════════════╩════════════╩════════════════╩═══════════════╣
║ ANOVA PARA LA REGRESION ║
╠═══════════╦═══════════╦═══════╦════════╦═══════════════════╣
║ FACTOR ║ VARIANZA ║ G.L. ║ F ║ NIVEL SIG. ║
╠═══════════╬═══════════╬═══════╬════════╬═══════════════════╣
║ REGRESION ║ 0.28 ║ 1 ║ 0.25 ║ NO ║
╟───────────╫───────────╫───────╫────────╫───────────────────╢
║ RESIDUAL ║ 1.13 ║ 5 ║ ║ ║
╠═══════════╩═══════════╩═══════╩════════╩═══════════════════╣
║ REGRESION LINEAL- ESTADISTICA BASICA ║
╠════════════╦════════╦═════════════╦═════════╦══════════════╣
║ VARIABLE ║ MEDIA ║ DESV.TIP. ║ MINIMO ║ MAXIMO ║
╠════════════╬════════╬═════════════╬═════════╬══════════════╣
║ GH ║ 0.94 ║ 0.99 ║ 0.5 ║ 3.2 ║
╟────────────╫────────╫─────────────╫─────────╫──────────────╢
║ EDAD ║ 26.85 ║ 5.08 ║ 21 ║ 35 ║
╚════════════╩════════╩═════════════╩═════════╩══════════════╝

╔════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ECUACION DE REGRESION:Hormona de crecimiento basal en mujer.║
╠══════════════╦════════════╦════════════════╦═══════════════╣
║ TERMINO ║ COEF ║ ERR ESTAND ║ SIGNIF. ║
╠══════════════╬════════════╬════════════════╬═══════════════╣
║ INDEPEN. ║ 12.61 ║ 7.93 ║ NO ║
╟──────────────╫────────────╫────────────────╫───────────────╢
║ EDAD ║ -0.23 ║ 0.222 ║ NO ║
╠══════════════╩════════════╩════════════════╩═══════════════╣
║ ANOVA PARA LA REGRESION ║
╠═══════════╦═══════════╦═══════╦════════╦═══════════════════╣
║ FACTOR ║ VARIANZA ║ G.L. ║ F ║ NIVEL SIG. ║
╠═══════════╬═══════════╬═══════╬════════╬═══════════════════╣
║ REGRESION ║ 35.70 ║ 1 ║ 1.10 ║ NO ║
╟───────────╫───────────╫───────╫────────╫───────────────────╢
║ RESIDUAL ║ 32.41 ║ 13 ║ ║ ║
╠═══════════╩═══════════╩═══════╩════════╩═══════════════════╣
║ REGRESION LINEAL- ESTADISTICA BASICA ║
╠════════════╦════════╦═════════════╦═════════╦══════════════╣
║ VARIABLE ║ MEDIA ║ DESV.TIP. ║ MINIMO ║ MAXIMO ║
╠════════════╬════════╬═════════════╬═════════╬══════════════╣
║ GH ║ 4.42 ║ 5.71 ║ 0.5 ║ 20.4 ║
╟────────────╫────────╫─────────────╫─────────╫──────────────╢
║ EDAD ║ 35.06 ║ 6.83 ║ 20 ║ 44 ║
╚════════════╩════════╩═════════════╩═════════╩══════════════╝

TABLA A.
VALORES HORMONALES BASALES.

╔════════════════════════════════════════════════════════════╗
║ VALORES BASALES. VARIACION CON SEXO DIAGNOSTICO Y EDAD ║
║ ║
║ TRASTORNO PANICO Y GRUPO DE CONTROL ║
╠═══════════════════╦═══════════╦═══════════════╦════════════╣
║ ║ Prl ║ Cor ║ GH ║
╠═══════════════════╬═══════════╬═══════════════╬════════════╣
║ DIAGNOSTICO ║ NO SIGN. ║ SIG. P<0.01 ║ NO SIGN. ║
║ ANOVA ║ ║ >EN T.PÁNICO ║ ║
╠═══════════════════╬═══════════╬═══════════════╬════════════╣
║ EDAD ║ ║ ║ ║
║ Regresión lineal ║ NO SIGN. ║ NO SIGN. ║ NO SIGN. ║
║ en cada diag. ║ ║ ║ ║
║ y sexo ║ ║ ║ ║
╠═══════════════════╬═══════════╬═══════════════╬════════════╣
║ SEXO ║ ║ ║ ║
║ ANOVA ║ NO SIGN. ║ SIGN p<0.05 ║SIGN.p<0.01 ║
║ ║ ║ >EN VARONES ║ > MUJERES ║
╚═══════════════════╩═══════════╩═══════════════╩════════════╝

2.2.2.- Incremento hormonal después de la infusión de Clomipramina

En las tablas VIII, IX Y X se muestran los incrementos de los valores hormonales después de la infusión de clomipramina a partir del valor basal: prolactina, cortisol y GH. Antes de la medición del incremento de GH se eliminan aquellos casos en los que la GH basal en el momento del comienzo de la infusión está por encima de 3 ng/ml tal como es recomendado por varios autores (388).

TABLA VIII.
INCREMENTO DE PROLACTINA: ^Prl: X±ds

╔══════════════════════════════════════════════╗
║ PROLACTINA ║
╠═════════════════════════╦════════════════════╣
║ TRASTORNO DE PANICO ║ CONTROL ║
╔═══════╬═════════════════════════╬════════════════════╣
║ +30 ║ 5.08 (±14.54) ║ 2.69 (±6.22) ║
╟───────╫─────────────────────────╫────────────────────╢
║ +60 ║ 6.60 (±17.94) ║ 1.59 (±4.01) ║
╟───────╫─────────────────────────╫────────────────────╢
║ +90 ║ 5.58 (±24.67) ║ -0.20 (±3.31) ║
╟───────╫─────────────────────────╫────────────────────╢
║ +120 ║ 3.21 (±20.91) ║ -0.60 (±2.86) ║
╟───────╫─────────────────────────╫────────────────────╢
║ ^Max ║ 6.60 ║ 2.69 ║
╚═══════╩═════════════════════════╩════════════════════╝

TABLA IX.
INCREMENTO DE CORTISOL: ^Cor: X±ds

╔══════════════════════════════════════════════╗
║ CORTISOL ║
╠═════════════════════════╦════════════════════╣
║ TRASTORNO DE PANICO ║ CONTROL ║
╔═══════╬═════════════════════════╬════════════════════╣
║ +30 ║ 8.46 (±7.45) ║ 4.25 (±6.50) ║
╟───────╫─────────────────────────╫────────────────────╢
║ +60 ║ 10.65 (±10.04) ║ 3.97 (±6.80) ║
╟───────╫─────────────────────────╫────────────────────╢
║ +90 ║ 9.46 (±10.66) ║ 1.35 (±4.21) ║
╟───────╫─────────────────────────╫────────────────────╢
║ +120 ║ 6.71 (± 9.63) ║ -0.06 (±4.12) ║
╟───────╫─────────────────────────╫────────────────────╢
║ ^Max ║ 10.65 ║ 4.25 ║
╚═══════╩═════════════════════════╩════════════════════╝

2010-05-31T03:44:00.001-07:00

VI. MATERIAL Y METODOS.

1.- Material

El estudio fue llevado a cabo en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, con el consentimiento de la comisión de Investigación y Ensayos Clínicos de dicho hospital con fecha 19 de junio de 1989 y con el consentimiento de la Comisión de Docencia en junio de 1989.

La recogida de casos se realiza entre junio de 1989 y enero de 1991.

Fueron incluidos en este estudio de investigación 22 sujetos entre 20 y 44 años de edad, diagnosticados de trastorno por angustia con o sin agorafobia de acuerdo a los criterios del Diagnostic and Statistical Manual, tercera versión revisada, (American Psychiatric Association.1987) (DSM-III-R), mediante una entrevista semiestructurada (SCID-II) (361) y 12 sujetos voluntarios sanos, entre 20 y 30 años, sin reunir criterios para ningún diagnóstico en el eje I y eje II del DSM-III-R.

2.- Métodos utilizados
2.1.- Obtención de la muestra

Los pacientes proceden de la Unidad de Psiquiatría del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, la mayoría del Servicio de Urgencias de dicho hospital.

Todos los sujetos fueron informados sobre el estudio de investigación y dieron el consentimiento de su participación por escrito. Dos de los pacientes a los que se le propuso el estudio, no quisieron participar por tener miedo al pinchazo de la cánula intravenosa durante la prueba o a los efectos secundarios del fármaco.

Se brindaron como voluntarios sujetos cercanos a nuestro entorno: médicos residentes y estudiantes.

Se realizan un examen físico y analítico completo para detectar criterios de exclusión. Todos los pacientes permanecieron como mínimo sin medicación los 15 días anteriores a la realización del test, aunque la mayoría nunca había recibido psicofármacos.

Fueron excluidos del estudio los pacientes con las siguientes patologías: diagnóstico de esquizofrenia o de personalidad paranoide, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos afectivos bipolares, situación de depresión severa y condiciones médicas que contraindican un tratamiento con clomipramina: embarazo, enfermedades hepáticas, renales o gastroduodenales, hipertrofia prostática, epilepsia, glaucoma, discrasias sanguíneas e hipertiroidismo o uso de medicación tiroidea; electrocardiograma o hallazgos de laboratorio sustancialmente anormales. También se excluyen los factores que alteran la secreción hormonal tales como obesidad y alcoholismo.

2.2.-Diagnóstico: Entrevista Diagnóstica Clínica semiestructurada.

Para evitar la variabilidad en la forma de realización de la entrevista diagnóstica, lo que contribuiría a la falta de fiabilidad del diagnóstico, se utilizan formularios de entrevistas estructurados. Con este fin recientemente Spitzer y Williams (361) han desarrollado la entrevista clínica estructurada para el DSM-III-R (SCID-II), la cual se utiliza en este estudio.

Esta escala puntúa: 1 (Ausente o falso), 2 (Subumbral) y 3 (Umbral o verdadero). Cuando un número predeterminado de items puntúa "3" se considera que el sujeto cumple suficientes criterios para ser diagnosticado según los criterios del DSM-III-R. Se descartan las patologías psiquiátricas que suponen un criterio de exclusión también mediante este método.

Una vez realizado el diagnóstico, se estudian: las variables sociodemográficas y variables clínicas que a continuación se detallan y que incluyen: la presencia o ausencia de agorafobia de acuerdo a los criterios DSM-III-R, la presencia de síndrome premenstrual, el número de ataques durante el mes anterior, el tiempo de evolución, el antecedente de haber sido visto por otros especialistas por el trastorno de pánico, la intensidad de estrés psicosocial y la evaluación global de sujeto durante el último año y en la actualidad, según los ejes IV y V del DSM-III-R; las hojas 4 y 5 de la Versión española del Sistema AMDP (362) que incluyen una exploración psicopatológica y somática,la escala heteroaplicada de Hamilton para la ansiedad (363), un inventario de situaciones y respuestas de ansiedad, el grado de limitación derivado de sus fobias incluido en la escala de fobias de Mark- Sheehan, el cuestionario de personalidad EPI y el cuestionario de adaptación para adultos de H.M.Bell.

2.3.- Variables sociodemográficas y clínicas

1. Edad en el momento del estudio
2. Sexo: Se distingue varón y mujer.
3. Estado civil. Se distingue: Soltero, casado, viudo, separado/divorciado y religioso.
4. Nivel de estudios: educación especial
enseñanza preescolar o primaria
BUP o bachiller superior
EGB o bachiller elemental
FP primer grado
FP segundo grado
licenciatura
Otros
sin estudios
5. Actividad laboral: no tiene /no procede
S/L
S/L mas actividad extra
profesión liberal
empresario autónomo
funcionario
funcionario directivo
empleado
directivo
obrero especialista
obrero cualificado (capataz)
obrero no cualificado (peón)
otra actividad
6. Situación laboral: estudiante
S.L.
en activo
sin empleo ni paro
subsidio de paro
incapacidad laboral parcial
incapacidad laboral total
gran invalidez
jubilado a su edad
jubilación prematura.
7. Nivel socioeconómico. Se distingue:
Alto (I)
Medio: alto, medio y bajo (II, III y IV)
Bajo (V)
8. Antecedentes personales médicos. Se registra la no presencia, la existencia de una enfermedad orgánica crónica, la existencia de una enfermedad orgánica aguda, un traumatismo craneoencefálico, caídas o fracturas, convulsiones e intervenciones quirúrgicas.
9. Alergias. Se consideran presentes si existe historia de cualquier tipo de alergias.
10. Rasgos neuróticos infantiles. Considerado presente si existe alguno de estos síntomas: onicofagia, pesadillas nocturnas, enuresis nocturnas y tics motores.
11. Separación temprana de los padres.
Considerada presente cuando el niño es físicamente separado de uno o ambos padres permanentemente o durante varios meses antes de la edad de 10 años.
12. Antecedentes familiares psiquiátricos.
13. Consumo de alcohol. Se refleja: no consumo, consumo moderado, y excesivo (>100 mgr./día habitualmente o consumo muy excesivo con estado de embriaguez esporádico).
14. Consumo de tabaco. Se considera: no consumo, consumo menor de 10 cigarrillos/día y consumo mayor de esta cantidad.
15. Consumo de café. Se considera: no consumo, menos de 4 tazas de café y más de tres tazas de café.
16. Síndrome premenstrual
Existe desacuerdo en los síntomas que incluyen el síndrome premenstrual y la intensidad que constituye un criterio diagnóstico. Aproximadamente el 90% de las mujeres refieren algún síntoma premenstrual a lo largo de sus vidas. La investigación en este campo es incompleta por la falta de escalas de medida homologadas.
De entre los síntomas descritos en el síndrome premenstrual tenemos: senos hinchados y sensibles, hinchazón abdominal, constipación, edema periférico y ganancia de peso, sudoración, erupción acneiforme, temblor, torpeza, apetencia por los carbohidratos y la sal, dolor de cabeza, letargia e insomnio e hipersomnia, síntomas psicológicos de tristeza, ansiedad, irritabilidad, y humor lábil, cambios conductuales y cognitivos incluyendo disminución de la motivación, paranoia, sensibilidad al rechazo, e ideación suicida.
Nos parece interesante estudiar la presencia de síndrome premenstrual en estas pacientes y para ello hemos considerado como diagnóstico positivo la aparición durante los días previos a la menstruación y con una frecuencia superior al 90% de los ciclos menstruales de al menos tres síntomas de los siguientes, en intensidad suficiente como para interferir con la vida normal del sujeto, o la presencia de alguno de los síntomas en grado invalidante.
. Dolor de cabeza
. Apetencia por los carbohidratos y la sal
. Letargia
. Insomnio e hipersomnia
. Tristeza
. Ansiedad
. Irritabilidad
. Humor lábil
. Disminución de la motivación
. Hipersensibilidad al rechazo
. Paranoia
. Ideación suicida.
17. Presencia de agorafobia, según los criterios DSM-III-R, descritos en la introducción.
18. Número de ataques de pánico durante el mes anterior, también según los criterios DSM-III-R.
19. Eje IV del DSM-III-R (4). Proporciona una escala, la escala de intensidad de estrés psicosocial, para codificar la intensidad global de un estímulo o conjunto de estímulos que provoquen estrés psicosocial, que se hayan presentado en el año anterior a la evaluación actual. Nos interesa por la posibilidad de que haya contribuido al desencadenamiento del trastorno mental y de que haya contribuido en la recurrencia.
Se registra el estrés psicosocial específico, especificando además si se trata de un predominio de acontecimientos agudos, de duración menor a seis meses, o un predominio de circunstancias crónicas, de duración superior a seis meses.
Se tiene en cuenta los siguientes tipos de estrés: conyugal, paternidad, otras relaciones interpersonales, laboral, situaciones ambientales, económico, legal, desarrollo, lesión o enfermedad somática, factores familiares y otros.
20. Eje V del DSM-III-R (4). Se trata de una escala de evaluación global del sujeto o escala GAF. Nos permite considerar la actividad psicológica, social y laboral a lo largo de un hipotético continuum que va de la salud a la enfermedad. No se incluyen las incapacidades debidas a limitaciones físicas o ambientales.
Las puntuaciones se refieren a dos períodos:
- Actual. Nivel de actividad en el momento de la evaluación
- El último año. Nivel de actividad mejor durante varios meses en el transcurso del último año.
Se utilizan códigos desde 90 a 1, de mayor a menor actividad. La puntuación máxima o 90 se corresponde con la ausencia de síntomas o síntomas mínimos con buen funcionamiento en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia variedad de actividades, efectivo socialmente, generalmente satisfecho con su vida, no tiene más que los problemas o preocupaciones propias de la vida cotidiana. La puntuación mínima se corresponde con un peligro persistente de lesiones graves a sí mismo o a los demás, incapacidad persistente para mantener una higiene personal mínima, o intento de suicidio grave con claro riesgo de muerte.
21. Evolución de la enfermedad: se evalúa el tiempo de evolución: menos de tres meses, entre tres meses y 1 año y, por último, más de un año; se evalúan también la existencia de antecedentes de haber sido tratado por otros especialistas a causa de este problema.
22. Antecedente de haber sido visto por otros especialistas por el trastorno de angustia. Se recoge sí o no.

2.4. Exploración psicopatológica y somática. Sistema AMDP.

Se utiliza la versión española del Sistema AMDP (Asociación para Metodología y Documentación en Psiquiatría) (López-Ibor JJ., 362). Se han utilizado las páginas 4 y 5: Exploración psicopatológica y exploración somática.

Se trata de un método muy útil para la estandarización de la exploración psicopatológica. Se aplicó cuantitativamente, de modo que cada item se puntuó 0 (Ausente) y 1 (Presente). La fiabilidad es más alta que si se valoran grados de intensidad de 1 a 3.

2.5. Escala heteroaplicada de Hamilton para la ansiedad (363)

Hamilton construyó esta escala para evaluar la neurosis de ansiedad como síndrome, no para medir la ansiedad en sí misma o en pacientes con otros trastornos.

La escala permite un juicio cuantitativo sobre la intensidad de la ansiedad del paciente.

La escala se compone de 14 items, cada uno corresponde a un conjunto de manifestaciones. Para cada item se atribuye una puntuación entre 0 y 4. La puntuación 0 corresponde a la ausencia de manifestaciones, 1 a manifestaciones de intensidad ligera, 2 a manifestaciones de intensidad media, 3 a manifestaciones de fuerte intensidad y 4 a manifestaciones de extrema intensidad, verdaderamente invalidantes. Según recomendaciones del autor, para la valoración de cada item se debe realizar una apreciación de todas las manifestaciones que lo componen, no de una sola; además la estimación debe combinar la frecuencia e intensidad.

Las variables que componen la escala son: conducta del paciente durante la entrevista, ánimo ansioso, tensión, miedos, insomnio, cambios o alteraciones cognitivas, depresión, síntomas somáticos de tipo general, cardiovasculares, respiratorios, gastrointestinales, genitourinarios y del sistema autonómico (dolores de cabeza y sudor injustificado).

La escala permite calcular una puntuación total y una puntuación para la ansiedad psíquica (suma de los puntajes de los items 1,2,3,4,5,6, y 14) y una ansiedad somática (suma de puntajes de los items 7,8,9,10,11,12,y 13). Nos ha interesado la puntuación total, dado que con el siguiente inventario ya realizamos una evaluación precisa de la ansiedad.

No existen valores estadísticos sobre puntuaciones medias en una población de pacientes neuróticos.

2.6. Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad.(364)

El principal objetivo de este test es crear un instrumento que evalúe por separado la frecuencia de respuestas cognitivas, fisiológicas y motoras de ansiedad ante situaciones de la vida cotidiana, susceptibles de generarla.

Está formado por tres subescalas que evalúan la ansiedad de tipo cognitivo, fisiológico y motor.

Las respuestas del sistema cognitivo se refieren a pensamientos y sentimientos de preocupación, miedo e inseguridad; una serie de rumiaciones que llevan al individuo a un estado de alerta,desasosiego o tensión. Esto daría lugar a la falta de concentración, indecisión y la idea de que las personas de su entorno observan su conducta y se dan cuenta de sus problemas y torpezas.

En el inventario fisiológico, las respuestas son índices de activación del Sistema Nervioso Autónomo, como son: palpitaciones, taquicardia, sequedad de boca, dificultad para tragar, escalofríos, tiritones, temblor, sudoración, tensión muscular, respiración agitada y apnea, junto con la evaluación de otros síntomas: molestias en el estómago, náuseas, mareo y dolor de cabeza.

La subescala de ansiedad motora es un índice de agitación motora, fácilmente observables por otra persona. Se incluyen: dificultades de expresión verbal, como bloqueo o tartamudez, movimientos torpes, respuestas de huida o evitación, fumar, comer y/o beber en exceso, rascarse, hiperactividad y movimientos repetitivos con las manos y los pies.

Es un inventario con formato S-R, que incluye tanto situaciones como respuestas. Consiste en evaluar la frecuencia con que el paciente manifiesta una serie de respuestas o conductas de ansiedad ante distintas situaciones. Se utiliza una escala de cinco puntos para evaluar la frecuencia, con las siguientes categorías:
0= Casi nunca
1= Pocas veces
2= Unas veces sí, otras veces no.
3= Muchas veces
4= Casi siempre

El inventario consta de 22 situaciones.

Se corrige sumando las puntuaciones de cada ítem de cada subescala. Las puntuaciones directas obtenidas se convierten en centiles utilizando las tablas de baremos facilitadas por el autor. Se utiliza el baremo del grupo de población general para conocer la posición del sujeto con respecto a la misma.

2.7.- Escala para la fobia (Marks-Sheehan)
Consta de una serie de situaciones cotidianas en las que se incluye una escala de miedo con una puntuación de 0-10 para indicar cuanto miedo/ansiedad siente en las situaciones específicas, correspondiendo el 0 a nada en absoluto, de 1 a 3 ligero, de 4 a 6 moderado, de 7 a 9 marcado, 10 muy grave; en el apartado evitación se indica con qué frecuencia se evita la situación en concreto, siendo 0= Nunca, 1= A veces, 2= A menudo, 3= Muy a menudo, 4= Siempre.

1. Se comienza con la pregunta abierta de Fobias principales que quiere que sean tratadas con la posibilidad de relatar 4 fobias, con sus correspondientes escalas de miedo y evitación. Posteriormente:
2. El alejarse sólo de casa
3. ¿Cuánto teme a un ataque de angustia inesperado?. En caso afirmativo ¿cuánto evita hacer cosas debido a ese miedo?.
4. Viajar en autobuses, metro, trenes o coches.
5. Sitios concurridos, p.ej. tiendas, acontecimientos deportivos, teatros.
6. Amplios espacios abiertos.
7. Sentirme atrapado o encerrado en sitios cerrados.
8. Sentirme abandonado.
9. A herirme o a enfermar.
10. El escuchar o leer sobre temas médicos o enfermedades.
11. El comer, beber o escribir delante de otras personas.
12. Sentirse observado o centro de atención.
13. Estar con otras personas a causa de la timidez.
14. Otras situaciones específicas no indicadas aquí que le dan miedo.
15. Indique la distancia máxima a la que puede ir solo (Marque si es "m" o "Km"). 1=m, 2=Kt.

Por último la autovaloración global del grado de molestia o limitación derivado de sus fobias, con la pregunta ¿Podría evaluar el estado actual de sus fobias de forma global en la escala indicada a continuación? :
0. No hay fobias
1-3. Ligera molestia o limitación
4-6. Moderada molestia o limitación
7-9. Marcada molestia o limitación
10. Extremadamente incapacitante.

2.8.- EPI, Cuestionario de personalidad (365)

Se aplican las dos formas A y B. Este cuestionario describe las dimensiones fundamentales de la personalidad: neuroticismo y extroversión y añade una escala de sinceridad. Se interpreta de la forma siguiente:
Neuroticismo: Una puntuación alta indica labilidad emocional e hiperactividad; son sujetos que tienden a ser hipersensibles, que se quejan de desarreglos difusos y manifiestan preocupación, ansiedad y depresión. Una puntuación baja señala una mayor estabilidad emocional.
Extraversión: Una puntuación alta indica una mayor extraversión social del sujeto; son personas que tienden a ser expansivos, impulsivos y no inhibidos, que les gustan los contactos sociales y las actividades de grupo. Una puntuación baja señala una mayor introversión, propia de personas tranquilas, retraídas e introspectivas, a quienes les gustan más los libros que las personas, la vida ordenada y la seriedad aún en cosas cotidianas.
Sinceridad: Una puntuación alta indica mayor autenticidad en el sujeto al contestar al Cuestionario. Una puntuación baja no señala una persona mentirosa o poco sincera, pero puede invalidar la aplicación de la prueba.

2.9. Cuestionario de adaptación para adultos. H.M.Bell.
Adaptación española por E. Cerdá.(366)

El cuestionario mide cinco sectores distintos: familiar,salud, social, emocional y profesional, y nos permite obtener información válida acerca de lo que piensa y siente el sujeto sobre sus relaciones familiares, sobre el funcionamiento de su organismo, acerca de sus amistades o relaciones extrafamiliares, sobre cómo el individuo comprende y vive sus sentimientos y emociones y hasta qué punto es dueño o esclavo de su propia vida emocional y el grado de satisfacción que obtiene el individuo de su trabajo y de las circunstancias ambientales en que éste se realiza.

La sección "Adaptación profesional" sólo fue valorada, según instrucciones del autor, en aquellas personas que estaban trabajando por cuenta ajena e insertas en un grupo laboral durante el período de tiempo en el cual se administró el cuestionario. Las puntuaciones obtenidas fueron interpretadas en 5 grados: "excelente", "buena", "normal", "no satisfactoria" y "mala",siguiendo la tabla de corrección indicada por el autor.

2.10.- Test de estimulación con clomipramina

Nos permite valorar indirectamente la función serotonérgica central de estos pacientes al comparar la respuesta hormonal secundaria a 12,5 mg de clomipramina intravenosa con la obtenida en controles.

2.10.1.Procedimiento a seguir

Se realiza en la Unidad Metabólica del Servicio de Endocrinología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid.

A la 8:30 a.m., con el paciente en ayunas de 12 horas en cuanto a alimentos y tabaco, se coge una vía venosa periférica con suero salino fisiológico; se realiza en este momento la primera extracción (-30'). A la media hora se realiza de nuevo otra extracción basal (0'). En ambas se extraen 10 cc de muestra. Para eliminar la influencia del estrés provocado por la punción se considera basal la segunda muestra (0 min).

Trás la 2ª extracción basal, se administra una infusión de 12,5 mg. de Clomipramina diluidos en 100 ml. de suero salino durante 10 minutos. Posteriormente se realizan nuevas extracciones sanguíneas a los 30, 60, 90 y 120 minutos después de haber terminado la infusión (15 cc. cada una).

Se realizan mediciones en todos los tiempos de: Prolactina (Prl), cortisol (Cor) y hormona de crecimiento (GH) y en los cuatro últimos tiempos se hacen también determinaciones de los niveles plasmáticos de Clomipramina y demetilclomipramina.

Durante toda la duración de este test el paciente se encuentra despierto y en posición de reposo en decúbito supino, dado que es posible una alteración hormonal por el sueño y el ejercicio.

Las muestras se centrifugan inmediatamente después de la colección y los sueros se conservan a -20º C hasta el análisis, que describimos a continuación. Ninguna muestra necesitó eliminarse por haberse hemolizado.

Se realiza en la mitad de los pacientes y en tres de los controles la misma prueba con placebo, días previos a la realización del test de clomipramina.

En toda administración de un fármaco hay factores incidentales y factores característicos (367). El propósito del control con placebo en esta prueba es encontrar si la respuesta hormonal al fármaco es debido a las características farmacológicas o a factores incidentales tales como expectación generada en el paciente por su creencia sobre el fármaco administrado.

La metodología sólo difiere de la anterior en que en vez de infundir un suero salino de 100 -ml con 12,5 mgrs de CMI, se infunde el suero salino limpio sin medicación; obviamente no se realizan determinaciones de fármaco.

2.10.2.Determinación de hormonas.

A) Prolactina

Se determina mediante radioinmunoensayo; se aplica la técnica conocida como "Doble anticuerpo". Este método precisa los siguientes reactivos:
1) Prolactina humana en viales estándar, que contienen una concentración conocida de prolactina calibrada a: 0; 2,3; 4,6; 9,3; 18,7; 37; 75 Y 150 ng/ml.
2) Anticuerpos anti-Prl (ATOM-R), que se obtienen inyectando prolactina humana en nódulos linfáticos de conejo.
3) Suero normal de conejo (DIAGNOSTIC BIOCHEM CANADA-R).
4) Prolactina humana marcada con I-125 (SORIN ESPAÑA-R).
5) Gammaglobulina antisuero de conejo (CALBIOCHEM-R).
6) Suero humano liofilizado que se utiliza como control. En este tubo sólo se deposita la h-Prl marcada con I-125, lo que permite conocer el valor de la radioactiviidad total y controlar si el trazador se conserva en buen estado.

Inicialmente se preparan los tubos de suero previamente centrifugados y conservados a -20 º C, y se aspiran 25 ul de la muestra del paciente, 100 ul de cada uno de los viales estándar y 100 ul del vial control (llamado de cuentas totales "CT").

A continuación se añaden 100 ul del primer anticuerpo (anti-hPrl) a todos los tubos, excepto al tubo de CT y al llamado "tubo blanco o inespecífico". Este último tubo sólo va a contener el suero de conejo, el trazador y el antisuero de conejo, lo que permite controlar la calidad de la precipitación obtenida con estos reactivos.

Posteriormente se introducen 100 ul de suero normal de conejo en todos los tubos, excepto en el CT, y se dejan incubar durante 24 horas aproximadamente.

Al día siguiente se ponen 100 ul de trazador (h-Prl marcada con I-125) en todos los tubos.

Pasadas 48 horas se añade el segundo anticuerpo (Ig antisuero de conejo) en todos los tubos a excepción del control. Se dejan incubar durante 24 horas para permitir que se produzca la precipitación de los complejos antígeno-anticuerpo.

Al día siguiente se centrifugan durante una hora, se aspira cuidadosamente el contenido de todos los tubos, y se lleva al contador de radioactividad.

Conocida la radioactividad media de cada tubo, se procede a calcular la relación B/REF %, de acuerdo con la siguiente fórmula:

B Actividad media estándar o de la muestra
---- % = ----------------------------------------- X 100
REF Actividad media del tubo cero estándar

De esta forma, se obtienen diversos valores de radioactividad total (tubo de control): La del tubo cero estándar con una relación B/REF % del 100% , la de los restantes tubos estándar con una relación B/REF % menor del 100% y proporcional a la concentración de Prl en cada uno de ellos y la de la muestra investigada. LLevando los valores porcentuales a un eje de coordenadas y las concentraciones conocidas de Prl (expresadas en ng/ml) a un eje de abscisas, se puede obtener una gráfica con una curva estándar. Una vez conocida la concentración de Prl para cada valor porcentual en cada punto de la curva, una simple interpolación permite calcular la concentración de Prl correspondiente al valor porcentual (B/REF %) de cada muestra investigada.

En el laboratorio de referencia se consideran normales hasta 20 ng/ml de Prl en el hombre y hasta 25 ng/ml en la mujer.

B) Cortisol

Se determina por radioinmunoensayo. El método empleado (CorTCTK-125 de SORIN BIOMEDICA) se basa en la competencia entre cortisol marcado con I-125 y cortisol sérico por un número fijo y limitado de anticuerpos anticortisol. La cantidad de cortisol radioactivo unido a los anticuerpos será inversamente proporcional a la concentración de cortisol libre presente en cada muestra. Para la determinación se utilizan unos tubos especiales en cuya pared se han fijado los anticuerpos por el método CATT. El kit de trabajo se conserva satisfactoriamente a una temperatura entre 2 y 8ºC. Nunca deben mezclarse reactivos procedentes de lotes diferentes. Cada kit viene provisto de los siguientes reactivos:

- Cortisol marcado con I-125. Cada vial contiene: La hormona marcada, proteínas, conservantes y un colorante inerte, rojo, en un tampón de fosfato. La radioactividad aproximada es de 1,5 uCi (55,5 kBq) por vial.

- Cortisol sérico en viales estándar (0-6). El vial cero contiene 1,5 ml de una solución de suero humano con cortisol libre. Los viales 1-6 albergan 1 ml de solución sérica humana con una concentración de cortisol calibrada a 25, 50, 100, 200, 400 y 800 ng/ml (68,8; 137,5; 275; 550; 1100 y 2200 nmol/L) respectivamente.
- Tubos cuya superficie interna ha sido recubierta con antisuero de conejo (método Catt).
- Un vial con suero humano liofilizado que se utiliza de control.

Igual que se ha explicado con la Prl, todas las muestras pudieron ser analizadas. Tras su centrifugación, el suero se conservó a -20ºC. Por último, para conseguir una medida precisa de nivel plasmático elevado (mayor de 800 ng/ml), la muestra se diluyó con el vial cero estándar. Todas las determinaciones se realizan por duplicado.

El esquema operativo es el siguiente: En primer lugar, se preparan los tubos cogiendo 100 ul, tanto de los viales estándar cómo del vial de control y de la muestra, se añade a continuación 500 ul de trazador a cada tubo.

A continuación, todos los tubos se agitan suavemente con un vortex, durante 1-2 segundos.

Posteriormente, se incuban durante hora y media a 37ºC.

Pasado este tiempo, se aspira cuidadosamente el contenido de todos los tubos, hasta que no queda ningún resto de colorante rojo.

Finalmente, se mide la radioactividad de los tubos. Conocida la radioactividad media de cada tubo, se procede a calcular la relación B/Bcero %, dividiendo la actividad de la muestra o la de los tubos estándar (tubos 1-6) entre la radioactividad media del tubo cero estándar, según la siguiente fórmula:

B Actividad media estándar o de la muestra
----- % = ------------------------------------------ X 100
Bcero Actividad media del tubo cero estándar

Operando de la misma forma que en la determinación de la Prl, se obtiene una curva en la que a cada valor porcentual le corresponde una concentración conocida de cortisol. Una vez conocida la concentración de cortisol para cada valor porcentual en cada punto de la curva, una interpolación permite calcular la concentración de cortisol correspondiente al valor porcentual (B/Bcero %) de cada muestra investigada.

Los valores normales en el laboratorio de referencia oscilan entre 9 y 25 ng/ml (1 ng/ml de cortisol = 1 nmol/l de cortisol dividido por 2,75). La sensibilidad es de 4,0 0,56 ng/ml.

C) Hormona de crecimiento

Se determina por RIA, mediante el método de "Doble anticuerpo". El procedimiento operativo es similar al descrito para la determinación de Prl. Los reactivos, adaptados a la determinación de GH, son proporcionados por las mismas firmas comerciales.

En el laboratorio de referencia se consideran valores normales hasta 5 ng/ml de GH.

2.10.3.- Niveles de clomipramina

La medición de las concentraciones plasmáticas de clomipramina y desmetilclomipramina se lleva a cabo en el Servicio de Bioquímica del Hospital Ramón y Cajal. Es realizada por Cromatografía Líquida de Alta Presión (HPLC). Se utilizan: Hexano, acetonitrilo y dietilamina de grado especial para HPLC de E. Merck, Darmstadt, G.R.F. La fase móvil para HPLC es una mezcla de : Dietilamida (DEA), agua (H2O), acetonitrilo (AcN) y etanol (EtOH). 5/1, 5/8/990, v/v se filtra a través de membrana, con un tamaño de poro de 0,45 UM (micras), y posteriormente se filtra en un baño ultrasónico durante 15 minutos, estando ya lista para su uso.

Condiciones del HPLC: El aparato es un cromatógrafo con líquido de alta presión, modelo SYSTEM GOLD, de la casa Beckman Co. y un detector ultravioleta modelo 167, con longitud de onda 254 nm (Beckman Co.). La columna usada es una ultraesfera de sílice (15 cm X 4,6 mm, tamaño de partícula 5 micras) de Beckman. Se dibujan los cromatogramas y se calcula el área de los picos de acuerdo a la integración del software del sistema Gold.

Como estandar interno, siempre se utiliza uno de los antidepresivos analizados, el cual no está incluido en el ensayo de los pacientes.

Procedimiento: Se utiliza como estandar interno: 0,2 ml de imipramina. Se evapora con nitrógeno. Se añade 1 ml de suero, 0,2 ml de sosa NaOH, 1,0 M, 5ML de N-HEX/ISOPROP (98/2 v/V). Se rota durante 15 minutos y se centrifuga durante 5 minutos a 5000 rpm.

La fase orgánica se separa de lo anterior y se evapora con N2 a 25ºC. El residuo que queda de la evaporación se disuelve en 100 microlitros de fase móvil e inyectamos 20 microlitros. Se inyecta en HPLC (nosotros construimos gráficas de calibración según los datos del suero control), conteniendo cantidades conocidas de cada droga para calcular la concentración de ejemplos desconocidos, previa calibración con curvas de concentraciones conocidas.

2.10.4.- Estadística Descriptiva
El estudio estadístico se realiza mediante el programa informático SIGMA. Se aplican los siguientes procedimientos:

De las variables cuantitativas se calculan la media, desviación típica, error estándar, tamaño y valores mínimo y máximo.

De las variables cualitativas se estudian la frecuencia absoluta y porcentaje de cada una de las categorías que las componen.

2.10.5.- Estadística analítica
1) Comprobación de la bondad del ajuste de las distribuciones. Test de
Kolmogorov-Smirnov

En las variables cuantitativas se comprobó el ajuste a una distribución normal de los valores cuantitativos mediante el test de Kolmogorov-Smirnov.

2) Comparación de medias en muestras independientes y en muestras pareadas.
Se realiza comparación entre las medias de los valores hormonales en los trastorno de pánico y control en cada tiempo después de la infusión de CMI y también se realizan comparaciones en el tiempo basal entre ambos grupos diagnósticos.

Para ver la influencia del tratamiento (Clomipramina/placebo) y del tiempo se realiza comparación de medias en muestras pareadas.

Se comparan los valores hormonales basales con los valores hormonales postinfusión de clomipramina en cada diagnóstico.

3) Análisis de la varianza (ANOVA)
Para ver la influencia del sexo y del diagnóstico en los valores hormonales basales y en el incremento máximo de cada hormona, y por tratarse de variables cualitativas, se realiza análisis de la varianza de dos factores. Se realiza en el grupo de sujetos tratados con CMI, para no alterar la necesaria condición de independencia de las variables en esta prueba.

Se realiza análisis de la varianza de medidas pareadas en el caso de estudiar la influencia del factor tiempo y del factor tratamiento.

4) Regresión lineal
Para ver la influencia de la edad en los valores hormonales basales y en el incremento máximo de cada hormona después de la infusión de clomipramina. Se realiza en pacientes del mismo sexo en el caso de que su influencia fuese encontrada significativa.

5) Correlación entre variables cuantitativas
Analiza la presencia de una relación lineal entre dos variables numéricas. Se utiliza para correlacionar todos los niveles hormonales y concentraciones del fármaco, mediante la correlación entre variables continuas; se utilizan los coeficientes de correlación de Pearson. Este análisis permite conocer si dos variables están correlacionadas entre sí, es decir, si variaciones de una coinciden con variaciones de la otra.

De esta correlación no se pueden extraer conclusiones de causalidad. Puede ocurrir que dos variables estén correlacionadas debido a que una de ellas sea responsable de parte del valor de la otra directa o indirectamente, o porque exista un factor común a ambas.

Se correlacionan los niveles hormonales basales entre sí; se correlacionan los niveles de clomipramina en el tiempo de máxima concentración, el cual suele coincidir con el tiempo +30, con los niveles hormonales, tanto basales como postinfusión de CMI y con el incremento hormonal máximo de cada hormona. Por último se correlacionan todos los niveles hormonales basales con los niveles hormonales postinfusión y con los incrementos máximos de cada hormona. Se correlacionan también los incrementos máximos hormonales.

La correlación se realiza en los diferentes diagnósticos y dentro de éstos en cada sexo diferente.

2010-05-31T03:39:00.001-07:00

III. PLANTEAMIENTO, OBJETIVOS E HIPOTESIS.

A la vista de lo que se acaba de exponer y teniendo en cuenta lo siguiente:

1. La inclusión del trastorno de pánico en las últimas clasificaciones psiquiátricas ha supuesto una mayor conocimiento de esta enfermedad y se han realizado numerosos estudios encaminados a conocer la patofisiología de la enfermedad, a pesar de lo cual los resultados son por el momento poco concluyentes.

2. El trastorno de pánico puede ser tratado efectivamente por ciertas drogas, sobre todo aquellas con actividad serotonérgica por lo que es razonable pensar que el neurotransmisor serotonina esté involucrado en la patofisiología del trastorno de pánico.

3. No es posible la realización de pruebas directas de medición de la actividad serotonérgica central en humanos. Se sabe que la serotonina influye en la secreción de hormonas por la pituitaria y se presupone que las respuestas de hormonas de la hipófisis anterior después del estímulo serotonérgico resultan de la estimulación de los receptores serotonérgicos, por lo que las pruebas neuroendocrinas son un método muy útil para la medición indirecta de la actividad serotonérgica central (35).

4. A pesar de que varios autores han utilizado este abordaje para el estudio de la actividad serotonérgica central en el trastorno de pánico, los estudios son insuficientes ya que no existen datos concluyentes ni consistentes con respecto a la respuesta hormonal a un estímulo serotonérgico en el trastorno de pánico, debido en parte a la diferente potencia como agentes serotonérgicos de las sustancias utilizadas y a las diferentes dosis y vías de administración utilizadas.

5. Se trata de una enfermedad prevalente e invalidante, por lo que se considera de interés realizar un nuevo estudio con dosis bajas de clomipramina intravenosa, sustancia con especificidad por el sistema serotonérgico, de cara a un mayor conocimiento de la patofisiología de este trastorno.

Se considera de interés realizar un nuevo estudio de estimulación neuroendocrina con dosis bajas de clomipramina intravenosa, sustancia con especificidad por el sistema serotonérgico, de cara a un mayor conocimiento de la patofisiología de este trastorno.

NOS HEMOS PROPUESTO:

1) De forma general:

Obtener un índice de la sensibilidad de los receptores 5-HT en el trastorno de pánico, mediante la medición de los cambios resultantes en las concentraciones plasmáticas de hormonas cuya liberación es regulada, al menos en parte, por la actividad serotonérgica central, después de la infusión intravenosa de un estímulo serotonérgico con clomipramina.

b) De forma específica.

1. - Conocer los niveles hormonales basales de prolactina, cortisol y hormona de crecimiento en el trastorno de pánico, saber si existen diferencias con los controles y saber si los valores varían según las diferentes edades y sexos.

2.- Verificar que la clomipramina intravenosa es una buena elección como agente serotonérgico en una prueba neuroendocrina, capaz de provocar una respuesta hormonal tanto en el trastorno de pánico como en controles y ver si existen diferencias en la respuesta entre los grupos, para intentar deducir el grado de sensibilidad de los receptores serotonérgicos en el trastorno de pánico.

3.- Saber si en la respuesta hormonal a un estímulo serotonérgico existen variaciones con respecto a la edad y el sexo, que pudiesen influirnos a la hora de comparar los valores hormonales de ambos grupos diagnósticos: trastorno de pánico y control. Averiguar en que momento se producen las mayores concentraciones plasmáticas del fármaco y si se detectan niveles de su metabolito a lo largo de toda la medición hormonal. Averiguar si existen diferencias farmacocinéticas, reflejada por la curva de concentraciones del fármaco, entre los diferentes diagnósticos: trastorno de pánico y control, y si existen diferencias con la edad y el sexo. También nos interesa observar en los pacientes seleccionados para esta prueba neuroendocrina las variables sociodemográficas y clínicas, personalidad, nivel de ansiedad, nivel de adaptación, evaluación global, nivel de estrés y escala de fobias en los pacientes con trastornos de pánico.

4.- Examinar las correlaciones entre los niveles basales de hormonas (prolactina, cortisol y hormona de crecimiento) y su correspondiente respuesta hormonal máxima después del estímulo serotonérgico. Estudiar la correlación entre los valores basales de hormonas en el trastorno de pánico.

5.- Saber si existe una relación entre los valores hormonales basales y la concentración plasmática máxima alcanzada por el fármaco.

6.- Saber si existe una relación dosis-respuesta entre la concentración alcanzada por el fármaco y la respuesta de las distintas hormonas.

7.- Estudiar si existe relación entre las respuestas de las distintas hormonas al estímulo serotonérgico.

HIPOTESIS:

1. La respuesta de prolactina al estímulo serotonérgico con clomipramina está aumentada en el trastorno de pánico.
2. El cortisol basal está elevado en el trastorno de pánico así como su respuesta a la clomipramina.
3. La respuesta de hormona de crecimiento a la clomipramina está elevada en el trastorno de pánico.
4. No existe correlación entre las respuestas de prolactina, cortisol y hormona de crecimiento al estímulo serotonérgico con clomipramina ya que su secreción depende de diferentes mecanismos.
5. En el grupo de edad en los sujetos que participan en el estudio, no esperamos encontrar diferencias en la respuesta hormonal al estímulo serotonérgico con respecto a la edad, ya que la prolactina disminuye en edades avanzadas y la disminución de la hormona de crecimiento se hace patente a partir de los 40 años; Con respecto al sexo, podrían estar incrementadas las respuestas de prolactina y hormona de crecimiento en mujeres ya que la secrección de ambas está aumentada por el efecto de los estrógenos (389).

2010-05-31T03:35:00.000-07:00

II. REVISION BIBLIOGRAFICA

1.- Trastorno por angustia. Definición y características clínicas.

La característica principal de los trastornos por angustia es la instauración brusca e inesperada de un sentimiento de terror y aprensión acompañado de síntomas somáticos en múltiples aparatos y sistemas del organismo, tales como disnea, palpitaciones o desmayo, a menudo asociada con sentimientos de catástrofe inminente, con una duración de varios minutos, y más rara vez de horas.

1.1. Criterios diagnósticos del DSM-III-R

Los criterios que exige el DSM-III-R (4) para su diagnóstico son los siguientes:

A. En algún momento durante la alteración se han presentado una o más crisis de angustia (períodos concretos de miedo o molestias intensas) que han sido
1) inesperados, es decir, que no se han presentado inmediatamente antes o durante la exposición a una situación que casi siempre causa ansiedad, y
2) no han sido desencadenadas por situaciones en las cuales el individuo ha sido el foco de atención de los demás.

B. Por lo menos cuatro crisis tal como se definen en el criterio A durante un período de cuatro semanas, o bien una o más crisis seguidas de miedo persistente a presentar otro ataque por lo menos durante un mes.

C. Por lo menos, cuatro de los síntomas siguientes durante alguna de las crisis:
1) falta de aliento (disnea) o sensaciones de ahogo;

2) mareo, sensación de inestabilidad, sensación de pérdida de conciencia;
3) palpitaciones o ritmo cardíaco acelerado (taquicardia);
4) temblor o sacudidas;
5) sudoración;
6) sofocación;
7) náuseas o molestias abdominales;
8) despersonalización o desrealización;
9) adormecimiento o sensaciones de cosquilleo en diversas partes del cuerpo (parestesias);
10) escalofríos;
11) dolor o molestias precordiales;
12) miedo a morir;
13) miedo a volverse loco o a perder el control.

D. En alguna de estas crisis, por lo menos cuatro de los síntomas C han aparecido rápidamente y han aumentado en intensidad durante los diez minutos siguientes al comienzo del primer síntoma.

E. No es posible establecer la presencia de algún factor orgánico que haya iniciado o mantenido la alteración, por ejemplo, intoxicación por anfetamina o cafeína, o hipertiroidismo.
Subtipos clínicos

El DSM-III-R diferencia los siguientes subtipos de trastorno por angustia.

a) Con agorafobia

A- Se cumplen los criterios de trastorno por angustia.
B- Agorafobia: miedo de encontrarse en lugares o situaciones de las cuales pueda ser difícil (o embarazoso) escapar, o en las que no es fácil obtener ayuda en el caso de tener una crisis de angustia. (Se incluyen aquí aquellos casos en los que la conducta de evitación persistente se ha originado durante una fase activa de trastorno por angustia, aun cuando el individuo no atribuya la conducta de evitación al miedo a tener otra crisis.) Como resultado de este miedo, el individuo o bien restringe su capacidad de desplazamiento, o necesita algún tipo de compañía cuando se encuentra fuera de casa. La tercera posibilidad es que resista las situaciones agorafóbicas a pesar de la intensa ansiedad. Las situaciones agorafóbicas más frecuentes son el hallarse solo fuera de casa, encontrarse entre una multitud o haciendo cola, pasar por encima de un puente y viajar en autobús, en tren o en coche.

En el diagnóstico, según esta clasificación, debe especificarse la gravedad actual de la evitación agorafóbica de la siguiente forma:

Leve: Algún tipo de evitación (o resistencia de las situaciones con malestar) pero vida relativamente normal; por ejemplo, el sujeto puede viajar sin compañía cuando es necesario, como en el caso de ir al trabajo o de compras, aunque por lo general evita desplazarse solo.

Moderada: La evitación da lugar a un tipo de vida bastante restringida; es decir, el individuo es capaz de salir solo de casa pero no lo es de desplazarse más allá de algunos kilómetros sin compañía.
Grave: La evitación obliga a estar casi por completo dentro de casa o hace al individuo incapaz de salir de ella sin compañía.
En remisión parcial: No existe evitación agorafóbica actual pero en cambio la hubo durante los últimos seis meses.
En remisión total: No existe evitación agorafóbica actual ni tampoco durante los últimos seis meses.

Se especifica también la intensidad actual de las crisis de angustia:
Leves: Durante el último mes todas las crisis han consistido en síntomas limitados (menos de 4 síntomas) o no ha habido más de una.
Moderada: Durante el último mes las crisis han sido intermedias entre las que pueden considerarse leves y graves.
Graves: Durante el último mes se han presentado por lo menos 8 crisis de angustia.
En remisión parcial: la intensidad "leve".
En remisión total: Durante los últimos seis meses no ha habido crisis de angustia o crisis de síntomas limitados.

b) Sin agorafobia

A. Se cumplen los criterios de trastorno por angustia.
B. Ausencia de agorafobia tal como se definió anteriormente.

Debe especificarse la intensidad actual de crisis de angustia, de acuerdo con lo definido anteriormente.

1.2.- Capítulo V de la CIE-10

La décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud, CIE-10 (5), en el capítulo de Trastornos Mentales y del Comportamiento, clasifica el trastorno de pánico en el apartado "otros trastornos de ansiedad", dentro de la sección de "Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos". Los trastornos por angustia con agorafobia de la clasificación DSM-III-R (4), quedarían incluidos en la CIE-10 (5) en el apartado de ansiedad fóbica: agorafobia con o sin trastorno de pánico.

A continuación exponemos las versiones "Descripciones Clínicas y Pautas para el Diagnóstico" de la CIE.10 y "Criterios Diagnósticos de Investigación" del borrador de la CIE-10 (6) del Trastorno de pánico y de la Agorafobia.

1.2.1.- Descripción clínica del trastorno de pánico

Su característica esencial es la presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a ninguna situación o conjunto de circunstancias particulares. Son por tanto imprevisibles. Como en otros trastornos de ansiedad, los síntomas predominantes varían de un caso a otro, pero es frecuente la aparición repentina de palpitaciones, dolor precordial, sensación de asfixia, mareo o vértigo y sensación de irrealidad (despersonalización o desrealización). Casi constantemente hay un temor secundario a morirse, a perder el control o a enloquecer. Cada crisis suele durar sólo unos minutos, pero puede durar más. Tanto la frecuencia como el curso del trastorno, que predomina en mujeres, son bastante variables. A menudo el miedo y los síntomas vegetativos del ataque van creciendo de tal manera que los que los padecen terminan por salir, escapar, de donde se encuentran. Si esto tiene lugar en una situación concreta, por ejemplo, en un autobús o en una multitud, como consecuencia el enfermo, puede en el futuro tratar de evitar esa situación. Del mismo modo, frecuentes e imprevisibles ataques de pánico llevan a tener miedo a estar sólo o a ir a sitios públicos. Un ataque de pánico a menudo se sigue de un miedo persistente a tener otro ataque de pánico.

1.2.2.- Pautas para el diagnóstico

En esta clasificación, las crisis de pánico que se presentan en una situación fóbica consolidada se consideran expresión de la gravedad de la fobia y ésta tiene preferencia para el diagnóstico. El trastorno de pánico es el diagnóstico principal sólo en ausencia de cualquiera de las fobias de F40.

Para un diagnóstico definitivo deben de presentarse varios ataques graves de ansiedad vegetativa al menos durante el período de un mes:

a) en circunstancias en las que no hay un peligro objetivo;
b) no deben presentarse sólo en situaciones conocidas o previsibles y
c) en el período entre las crisis el individuo debe además estar relativamente libre de ansiedad aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve.

Incluye: ataques de pánico
estados de pánico
Diagnóstico diferencial
Los episodios de pánico deben distinguirse de las crisis de pánico que se presentan en los trastornos fóbicos claros, como ya se ha mencionado. Las crisis de pánico pueden ser secundarias a un trastorno depresivo, en especial en varones. Trastorno de pánico no debe ser el diagnóstico principal si simultáneamente se satisfacen las pautas de trastorno depresivo.

1.2.3.- Criterios diagnósticos de investigación del trastorno de pánico
A- Ataques de pánico recurrentes que no se asocian de modo constante a una situación u objeto específicos, y que a menudo se presentan de forma espontánea (es decir, de un modo imprevisible). Los ataques de pánico no se deben a un ejercicio intenso o a la exposición a situaciones peligrosas o a amenazas para la vida. El grado de variabilidad individual, tanto del contenido como de la gravedad, es muy grande, por lo que mediante un quinto carácter se especifican dos grados: moderado y grave.
F41.00 moderado: AL MENOS TRES ATAQUES DE PANICO EN UN PERIODO DE TRES SEMANAS.
F41.01 grave: AL MENOS CUATRO ATAQUES DE PANICO POR SEMANA EN EL PERIODO DE UN MES.

B. Un ataque de pánico es un episodio recortado de miedo, acompañado de otros síntomas, que se inicia bruscamente, aumenta la intensidad en pocos minutos y dura por lo menos varios minutos. Deben hallarse presentes por lo menos en alguna ocasión dos síntomas de los de la lista 1 a 9 del criterio B de agorafobia, código F40.0, uno de los cuales debe pertenecer a los grupos 1 a 4 (correlatos vegetativos de ansiedad).

C. El trastorno no es debido a un trastorno somático ni a otros trastornos mentales tales como esquizofrenia y trastornos relacionados, código F20-29, trastornos del humor (afectivos), código F30-39, o trastornos somatomorfos, código F45.

1.2.4.- Descripción clínica de la agorafobia

El término "agorafobia" se utiliza aquí con un sentido más amplio que el original y que el utilizado aún en algunos países. Se incluyen en él no sólo los temores a lugares abiertos, sino también otros relacionados con ellos, como temores a las multitudes y a la dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar seguro (por lo general el hogar). El término abarca un conjunto de fobias relacionadas entre si, a veces solapadas, entre ellos temores a salir del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a las multitudes, a los lugares públicos y a viajar solo en trenes, autobuses o aviones. Aunque la gravedad de la ansiedad y la intensidad de la conducta de evitación son variables, este es el más incapacitante de los trastornos fóbicos y algunos individuos llegan a quedar completamente confinados en su casa. A muchos enfermos les aterra pensar en la posibilidad de poder desmayarse o quedarse solos, sin ayuda, en público. La vivencia de la falta de una salida inmediata es uno de los rasgos clave de muchas de las situaciones que inducen la agorafobia. La mayor parte de los afectados son mujeres y el trastorno comienza en general al principio de la vida adulta. Están presentes a menudo síntomas depresivos y obsesivos y fobias sociales, pero no predominan en cuadro clínico. En ausencia de un tratamiento efectivo la agorafobia suele cronificarse, aunque su intensidad puede ser fluctuante.

1.2.5.- Pautas para el diagnóstico

Para satisfacer un diagnóstico definitivo se requieren todas las condiciones siguientes:

a) los síntomas, psicológicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a otros síntomas, como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas;

b) esta ansiedad se limita o predomina en al menos dos de las siguientes situaciones: multitudes, lugares públicos, viajar lejos de casa o viajar solo y

c) la evitación de la situación fóbica es, o ha sido, una característica destacada.

La presencia o ausencia de trastorno de pánico (F41.0) en la situación que induce la agorafobia en la mayoría de los casos puede ser recogida mediante un quinto carácter:

F40.00 Agorafobia sin trastorno de pánico
F40.01 Agorafobia con trastorno de pánico

Incluye: Trastorno de pánico con agorafobia

Diagnóstico diferencial

Debe recordarse que algunos agorafóbicos experimentan muy poca ansiedad, porque son capaces de evitar sistemáticamente sus situaciones fóbicas. La presencia de otros síntomas tales como depresión, despersonalización, síntomas obsesivos y fobias sociales no invalida el diagnóstico, con tal de que no sean predominantes en el cuadro clínico. Sin embargo, si el enfermo ya estaba claramente deprimido cuando los síntomas fóbicos aparecieron por primera vez, el diagnóstico más adecuado puede ser episodio depresivo. Esto último es más frecuente en los casos de comienzo tardío.

1.2.6.- Criterios diagnósticos de investigación de la agorafobia. F40.0.

A. Miedo manifiesto o conducta de evitación ante POR LO MENOS DOS de las siguientes situaciones:
1) multitudes.
2) lugares públicos.
3) viajar solo.
4) viajar lejos de casa.

B. Síntomas de ansiedad en la situación temida, en algún momento desde el inicio del trastorno, con la presencia simultánea en una ocasión por lo menos de dos síntomas de la lista siguiente, uno de los cuales tiene que ser de los 4 primeros (correlatos vegetativos claros de ansiedad):
1) Palpitaciones o sensación de que el corazón golpea contra el pecho (no únicamente extrasístoles ocasionales).
2) Escalofríos.
3) Temblores o sacudidas de los miembros.
4) Sequedad de boca (no debida a la medicación o deshidratación).
5) Sensación de ir a perder el control o de volverse loco o de muerte inminente.
6) Sensación de malestar o dolor en el pecho o epigastrio (por ejemplo "nervios" en el estómago o estómago revuelto).
7) Dificultad para respirar o sensación de ahogo.
8) Sensación de mareo, inestabilidad o desvanecimiento.
9) Sensación de irrealidad, de sentirse lejos de la situación, "fuera" de ella.

C. Malestar emocional significativo, secundario a la conducta de evitación o a los síntomas de ansiedad, pero reconociendo el sujeto que son excesivos o carecen de sentido.

D. Los síntomas se limitan o predominan en las situaciones temidas o al pensar en ellas.

E. El criterio A no es debido a ideas delirantes, alucinaciones u otros síntomas de trastornos tales como la esquizofrenia o trastornos relacionados, trastornos del humor (afectivos) o trastorno obsesivo-compulsivo, ni tampoco son secundarios a creencias de la propia cultura.
La presencia o ausencia del trastorno de pánico en la mayoría de ocasiones en que se presenta la situación agorafóbica puede especificarse mediante un quinto carácter:

F40.00 sin trastorno de pánico
F40.01 con trastorno de pánico

CIE 10 vs DSM-III-R

La CIE 10 clasifica la agorafobia dentro de la sección de trastornos de ansiedad fóbica, considerando que la ansiedad fóbica no se diferencia, ni vivencial, ni comportamental, ni fisiológicamente, de otros tipos de ansiedad. En esta clasificación las crisis de pánico que tienen lugar en una situación fóbica consolidada son consideradas como una expresión de la gravedad de la fobia y por lo tanto tiene ésta preferencia diagnóstica. Las crisis de pánico propiamente dichas deben ser consideradas sólo en ausencia de las fobias que aparecen en F40.

En el DSM-III-R, por el contrario, tiene preferencia el diagnóstico de trastorno de pánico, pudiendo acompañarse o no de agorafobia y aunque en el DSM-III-R también figura el diagnóstico de agorafobia sin historia de trastorno por angustia, la historia de trastorno de pánico impedirá este diagnóstico.

2.- Antecedentes históricos

Los ataques de pánico han sido observados y notificados durante cientos de años, pero su significado fue pasado por alto, y sólo recientemente han sido definidos e incluidos en sistemas nosológicos (7).

La mayor parte de los hoy llamados trastornos por angustia han estado incluidos dentro del grupo de las neurosis; Cullen en el siglo XVIII crea este término para referirse a una "enfermedad sin lesión". Al no encontrar un fundamento anatomopatológico, se trataba de una concepción negativa de las neurosis, distinguiéndose así de la psicosis, a la que se le presuponía una etiología orgánica (8).

Los pacientes con ataques de angustia con predominio de síntomas somáticos y sin agorafobia eran frecuentemente tratados por médicos internistas y cardiólogos. Estos especialistas consideraban los ataques de angustia como trastornos orgánicos de etiología incierta. Así, en 1871, DaCosta describió un síndrome que encontró en unos 300 pacientes que atendió en la guerra civil de los Estados Unidos de América. Este síndrome se caracterizaba por palpitaciones y mareo, y se originaba sin una causa clara; Da Costa lo llamó "síndrome del corazón irritable" (9). En Inglaterra, durante la primera guerra mundial, Lewis (10) describió una condición a la que llamó "síndrome de esfuerzo", ya que se desarrollaba en soldados durante el ejercicio físico realizado en actividades de combate.

Los términos "astenia vasorreguladora", "taquicardia nerviosa", "neurosis vasomotora" y otros han sido asimismo utilizados para designar los trastornos por angustia (11).

Freud (12) creía que una anormalidad fisiológica era el origen de la vulnerabilidad de un individuo a las neurosis. Pero también pensaba que, en vista del estado rudimentario de la neurofisiología contemporánea, la búsqueda de modelos orgánicos sólo podría dar por resultado hipótesis muy especulativas e inútiles. Por lo tanto, se dedicó a explicar los síntomas que parecían ser producto de factores psicológicos.

Freud (13) distinguió tres tipos de ansiedad: ansiedad expectante, ansiedad fóbica y ataques de ansiedad. Basándose en su descripción, esos ataques de ansiedad serían hoy llamados ataques de pánico. De hecho, en 1895, Freud pareció describir los procesos del desarrollo de la agorafobia cuando comentó " En el caso de la agorafobia, nosotros a menudo encontramos una recolección de ataques de ansiedad; y lo que el paciente teme es que ocurra un ataque bajo las condiciones especiales en las cuales él cree que no puede escapar"(13). Desafortunadamente, como Klein apuntó en 1983 (14), las claras observaciones de Freud fueron ignoradas.

Desde Freud, el término neurosis permaneció vinculado a una interpretación psicodinámica y psicoanalítica.

La clasificación de los trastornos de ansiedad siempre presentó dificultad dada la presencia del síntoma ansiedad en muchos trastornos psiquiátricos, variando en cuanto a su presentación, curso, desenlace y etiología y debido al emparejamiento entre ansiedad y depresión (8).

Algunos autores han considerado que los estados ansiosos forman un continuum con los desórdenes afectivos dentro de una más amplia familia de trastornos afectivos generales (15).

Otros autores han considerado a los trastornos de ansiedad como manifestación de una depresión enmascarada o atípica (16). López Ibor en 1950 considera que algunas neurosis son timopatías y describe la angustia vital como diferente de la angustia reactiva (17) y en 1966 describe todas las neurosis como enfermedades del ánimo o timosis (18) y considera que la angustia neurótica es equivalente a la angustia vital. El psicoanálisis ha sido una de las corrientes que ha enfocado a la ansiedad y la depresión como entidades diferentes.

Durante los últimos treinta años se ha incrementado la especificidad diagnóstica de los trastornos de ansiedad, ya que hasta entonces se había considerado la ansiedad un continuum entre normal y patológica. Klein en 1961 (19) propuso que la ansiedad con ataques de pánico era cualitativamente diferente de la ansiedad sin ataques de pánico dado que, tras la administración de imipramina, los pacientes que presentaban ataques de pánico mejoraban su sintomatología, al contrario que los pacientes con ansiedad sin ataques de pánico. Posteriormente, Pitts y McClure (20) demostraron que el lactato sódico precipitaba ataques de pánico, en pacientes predispuestos.

En 1978, el Research Diagnostic Criteria (21) dividió las neurosis de ansiedad en trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de pánico, e incluyó tres subtipos de trastorno fóbico, incluyendo la agorafobia,fobia social y fobia simple.

En 1980, el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, en su tercera edición (1) adoptó los dogmas centrales de esta nosología con tres modificaciones conceptuales. A la agorafobia le fue dada un estatus de enfermedad separada y, aunque permanecía en la categoría general de los trastornos fóbicos, se dividió en dos subgrupos dependiendo de la presencia o ausencia de ataques de pánico. La fobia social y simple fue también considerada separadamente, sugiriendo la posibilidad de una etiología distinta. El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders en su tercera versión revisada, conocido como DSM-III-R (4) subdivide el trastorno de pánico en trastornos por angustia con o sin agorafobia.

3.- Etiopatogenia de los trastornos por angustia.

La cantidad abundante de investigación en los trastornos por angustia en los últimos años se ha focalizado fundamentalmente en aspectos biológicos, dejando al margen los psicológicos, considerados primordiales anteriormente.

3.1.- Bases neurobiológicas de los trastornos por angustia.

Los modelos de investigación biológicos han tenido un gran impacto en el entendimiento y tratamiento de los trastornos por angustia.

3.1.1.- Neurotransmisores implicados en el trastorno por angustia.

El disponer de tratamientos efectivos para el trastorno por angustia y el hecho de poder ser provocado por drogas nos permite formular la hipótesis de la contribución de los neurotransmisores en la generación del pánico.

Se ha implicado una alteración de varios sistemas de neurotransmisión, noradrenérgico y serotonérgico fundamentalmente, sin haberse llegado a ninguna conclusión definitiva, dado las frecuentes interconexiones y los múltiples agentes moduladores que influyen en este proceso y que todavía no conocemos en profundidad. Por ello, es difícil asignar un papel primario a uno u otro neurotransmisor. Sin embargo, estudios recientes muestran que drogas con efectos relativamente selectivos en los sistemas serotonérgicos también son efectivas en los trastornos por angustia.

A) Serotonina (5-hidroxitriptamina)

La serotonina es una amina biógena o monoamina que pertenece al grupo de las indolaminas, con acciones farmacológicas variadas. Los fisiólogos conocían la existencia de una sustancia endógena vasoconstrictora desde la mitad del siglo XIX.

Twarog y Page en 1953 (22) fueron los primeros en identificar la sustancia en el cerebro. Estudios histoquímicos identificaron el núcleo del rafe como el sitio con mayor abundancia de neuronas serotonérgicas en el cerebro (23). La caracterización de su síntesis específica, de sus mecanismos de liberación y almacenamiento de 5-HT confirmaron que la amina biogénica era un neurotrasmisor central.

El papel de la 5-HT en el SNC ha sido estudiado mediante la utilización de técnicas variadas. El análisis de los receptores ha sido de gran ayuda en el entendimiento de las diferentes acciones de 5-HT. La farmacología de la serotonina ha sufrido un renacimiento en los años recientes, gracias fundamentalmente al desarrollo de nuevos agonistas y antagonistas, con la subsiguiente caracterización de subtipos de receptores diferentes.

Se considera a la serotonina como una sustancia con gran potencial terapéutico.

A.1) Localización, bioquímica y fisiología

La serotonina está ampliamente distribuida a través del cuerpo humano. Sólo el 2% de la 5-HT corporal total se localiza en el SNC. Un 8% está localizada en las plaquetas y aproximadamente el 90% en las células enterocromafines del tracto gastrointestinal (24).

Su distribución en el encéfalo es desigual. Su concentración suele ser inferior a 0,5 ng/g, aunque puede alcanzar hasta 1-2 ng/g en el mesencéfalo e incluso de 50 a 70 ng/g en la epífisis. Entre las zonas cerebrales ricas en serotonina están el hipotálamo, el rafé del mesencéfalo, los ganglios basales y la médula espinal (25).

Se conocen detalladamente las vías serotoninérgicas gracias a las técnicas autorradiográficas (26) e histoquímicas (27).

La vía serotonérgica parte de los cuerpos celulares situados en la línea media de los núcleos del rafe. Las fibras se proyectan desde los núcleos mediano y dorsal del rafe a diversas partes del tronco cerebral, médula espinal y prosencéfalo.

Estructuras neuronales del cortex, hipotálamo, tálamo, ganglios basales, sustancia negra, caudado, putamen , amígdala, hipocampo, septum y cuerpos del tegmento mamilar están inervados por neuronas serotonérgicas (26).

La serotonina, al igual que todas las monoaminas se sintetiza en el organismo. En los mamíferos la serotonina se deriva del aminoácido de la dieta triptófano. La síntesis de serotonina consta de dos pasos (28). El primer paso es la conversión de triptófano, aminoácido esencial que se obtiene a partir de la alimentación, en 5 hidroxitriptófano, paso mediado por el enzima triptófano 5-hidroxilasa, precisando como cofactor el tetrahidrobiopterin (29). Esto representa un camino menor en el metabolismo del triptófano, ya que gran parte es convertido en ácido nicotínico por la vía de la kinurenina. El segundo paso, la conversión de 5-hidroxitriptófano en 5-hidroxitriptamina o serotonina, es mediado por la enzima 5-hidroxitriptófano decarboxilasa; se utiliza como cofactor el fosfato de piridoxal o vitamina B6.

La triptófano-5-hidroxilasa está presente en cantidades mucho menores que la decarboxilasa y parece ser un factor limitante en la síntesis de serotonina (29). La decarboxilasa es muy similar a la que convierte la L-Dopa en Dopamina, pudiendo reconocer ambas enzimas el sustrato 5-HTP (29). Cuando los precursores de la serotonina, tales como el 5-hidroxitriptófano, son usados para incrementar la función serotonérgica, ellos pueden ser convertidos a serotonina en neuronas catecolaminérgicas (30). Esto complica la interpretación de los estudios con esas drogas.

El metabolismo de la serotonina es diferente en el cerebro y en la glándula pineal (28). En la glándula pineal, la serotonina es convertida a melatonina en dos pasos. La luz tiene un efecto inhibidor de la formación de melatonina (31), aunque se cree que la fototerapia no actúa inhibiendo la síntesis de melatonina (31). Por tanto, será durante la noche cuando empiece a secretarse ésta (31). Se cree que el estrés estimula la secreción de melatonina (31).

En el cerebro, la actuación sobre la serotonina de la aldehidodeshidrogenasa, y la oxidación por monoaminooxidasa, especialmente MAO A, da lugar a la producción de 5 hidroxiindolacético, 5-HIAA (32). El 5-HIIA, metabolito desaminado, es el producto final principal del metabolismo de 5-HT. Así, las concentraciones de 5-HIAA cerebrales o en el líquido cefalorraquídeo pueden ser un índice útil de la actividad serotonérgica en el Sistema Nervioso Central (33). Otros metabolitos de la serotonina son: 5 hidroxiindol acetaldehido, 5-hidroxitriptolol.

La serotonina se almacena en el terminal presináptico y se libera por activación iónica y exocitosis. La recaptación desde la hendidura sináptica hasta el terminal produce la inactivación de la serotonina.

Los IMAO disponibles clínicamente en el momento actual generalmente no discriminan entre la serotonina y las catecolaminas, y así, la acción terapéutica de esas drogas en los trastornos de ansiedad, puede reflejar una acción u otra. Dado el recambio rápido de la serotonina, los IMAO, pueden duplicar el contenido de serotonina cerebral en una hora (34).

Las funciones de las neuronas serotonérgicas en el cerebro son aún materia de debate intenso (35); no dependen sólo de su función neurotransmisora, dado que el porcentaje de varicosidades neuronales que hacen una función sináptica no es muy elevada y la mayor parte de estas monoaminas se liberan en espacios no sinápticos siendo capaces de alcanzar inespecíficamente a un gran número de células (36).

Parece bien establecido que la actividad serotonérgica es importante en el ciclo sueño-vigilia (37,38); en el dolor,(39); la actuación de la serotonina sobre los receptores 5-HT1A facilita la eyaculación y tiene efectos de hipotermia e hipotensos (23); influye en el apetito y la ingesta de carbohidratos (40), y en el mantenimiento de los ritmos circadianos (41), la estabilización del humor y la agresión (42,43). Se ha implicado en multitud de trastornos psiquiátricos y también en conductas específicas, que no pueden ser consideradas patológicas (35, 44). Su función en la ansiedad, que discutiremos más tarde, es aún controvertida (45).

A.2) Receptores serotonérgicos

En el cerebro, la existencia de receptores 5-HT fue sugerida por primera vez basándose en estudios microiontoforéticos en el cortex cerebral (46) y en las regiones subcorticales (47). En estos experimentos, los antagonistas 5-HT tales como metisergida y cinanserina, bloquearon los efectos excitatorios pero no inhibitorios de 5-HT, sugiriendo la existencia de dos tipos de receptores 5-HT cerebrales, uno para la excitación y otro para la inhibición. Posteriormente las técnicas de binding con radioligando indicaron la presencia de múltiples receptores.

La terminología para el número creciente de subtipos de receptores está en evolución. En el momento actual sabemos que existen en el cerebro de rata tres subtipos de receptores serotonérgicos, con 4 subcategorías diferentes para el primer subtipo. Serían: 5-HT1A, 5-HT1B,5-HT1C, 5-HT1D,5-HT2, y 5-HT3 (48, 49, 50). Esta clasificación ha sido posible gracias a los estudios de binding, basado en la habilidad de los radioligandos para competir selectivamente por uno u otro receptor, y gracias a los adelantos de los estudios moleculares, basados en los clonajes de receptores. Todavía no existe una evidencia completa de que la serotonina actúe en el cerebro sobre todos estos receptores.

Parece que los receptores 5-HT1A, 5-HT1B y 5-HT1D inhiben la adenilato ciclasa, utilizando así el mismo mecanismo de transducción que los receptores alfa 2 (51). El 5-HT1C y 5-HT2 tendrían como mecanismo de transducción el fosfatoinositol (52).

Los agonistas 5-HT1A, como por ejemplo el 8-hidroxi(di-n-propilamino) tetralina (8-OH-DPAT), reduce la liberación y el recambio de la serotonina por actuar sobre los autorreceptores del cuerpo celular. Esos son receptores que se localizan en el rafe nucleico y su activación reduce la descarga de esas neuronas (53). También tienen acciones postsinápticas, en particular una marcada disminución de la actividad neuronal hipocámpica (54).

Aunque la serotonina tiene tanto acciones excitatorias como inhibitorias, los agonistas 5-HT1A tienen sólo acciones inhibitorias (54). Las benzodiacepinas también reducen la actividad hipocámpica y esto puede explicar algunos de los efectos comunes de esas dos clases de drogas. Recientes estudios han sugerido que ciertos antagonistas adrenorreceptores incluyendo el propanolol pueden poseer propiedades antagonistas 5-HT1A (55).

Los receptores 5-HT1B tiene una alta afinidad por ciertos beta bloqueantes, como por ejemplo el pindolol ( 56, 57). Se ha sugerido, basándonos en estudios con binding, que este receptor no existe en humanos (58).

Dada la alta densidad del receptor 5-HT1C en el plexo coroide (59), se podría pensar en la posibilidad de que tenga un papel en el metabolismo (60). El receptor 5-HT1C ha sido el primer receptor serotoninérgico clonado (61).

Los conocimientos sobre el receptor 5-HT1D son muy escasos (56).

Han sido descritos un gran número de antagonistas con gran afinidad por el receptor 5-HT2 (62). Muchos neurolépticos tienen tanta afinidad por los receptores dopaminérgicos como por los 5-HT2 (62), lo cual complica su farmacología. Datos recientes sugieren que los receptores 5-HT1C y 5-HT2 pueden tener características comunes (63).

Finalmente, a los receptores 5-HT3, aunque han sido usados como antagonistas periféricos para su uso en la migraña y emesis, se les ha atribuido una acción central (29).

Gracias a los estudios radiográficos y a partir de las curvas de afinidades, se construyó un perfil de afinidades de los receptores serotonérgicos por el radioligando en las siguientes regiones circunscritas: El subtipo 5-HT1A estaría localizado en el hipocampo y rafe nucleico (64), el 5-HT1B estaría en el subículo dorsal, sustancia negra y globus palidus, el 5-HT1C en el plexo coroideo (23)

A.3) Regulación de la actividad funcional de la 5-HT cerebral

La actividad funcional de 5-HT en el cerebro es regulada tanto por factores presinápticos como postsinápticos (25).

Los factores presinápticos incluyen la disponibilidad del precursor triptófano, su relación con otros aminoácidos neutrales en el plasma, el transporte de triptófano a través de la membrana neuronal, la presencia de enzimas y cofactores implicados en la síntesis de serotonina, la degradación intraneuronal de 5-HT por monoaminooxidasas, y mecanismos de liberación y recaptación.

Los factores postsinápticos incluyen un mecanismo iónico intrínseco, la sensibilidad de los receptores postsinápticos, los péptidos que pueden alterar la respuesta postsináptica, y otros neurotransmisores que controlan la magnitud de la respuesta postsináptica (ej. dopamina y GABA).

El mecanismo iónico intrínseco es el causante de la actividad marcapaso que caracteriza a las células serotonérgicas, y está regulado al menos por dos neurotransmisores:
a) norepinefrina, la cual acelera el marcapaso (65), actuando a través de un adrenorreceptor alfa 1, y
b) La 5-HT o serotonina que, actuando a través de los autorreceptores somatodendríticos, enlentece el marcapaso (66).

La serotonina difiere de otras monoaminas neurotransmisoras tales como la norepinefrina, en que su síntesis está limitada por la disponibilidad de los precursores (67,68). Esto significa que la función serotonérgica en el cerebro puede ser directamente afectada por el suplemento en la dieta de triptófano. Se cree que la concentración de triptófano plasmático controla la actividad de triptófano hidroxilasa (69). Han sido encontrados niveles significativamente inferiores en mujeres depresivas (69).

Hace tiempo Fernstrom y Wurtman observaron en ratas que muy pequeños cambios en el triptófano plasmático podían influir en el 5-HT cerebral (70). Más recientemente el mismo grupo sugirió que el 5-HT cerebral y el triptófano plasmático podían ser influenciados por la glucosa de la dieta (71); los carbohidratos aumentan la liberación de insulina, la cual aumenta la captación de aminoácidos de cadena ramificada en el músculo; dado que estos aminoácidos utilizan el mismo sistema de transporte que los aminoácidos aromáticos para entrar en el cerebro, un bajo nivel de los aminoácidos ramificados disminuye la competencia por el sistema de transporte e incrementa la captación de los aminoácidos aromáticos en el cerebro, entre los que se encuentra el triptófano (72,67). Cuando la proteína se añade a los carbohidratos, los niveles en el cerebro de los aminoácidos aromáticos triptófano y fenilalanina disminuyen , mientras que la tirosina se incrementa (73). En cada caso, esos cambios son explicados por los cambios en la proporción de la concentración de cada aminoácido a la suma de los otros aminoácidos, los cuales compiten en la captación cerebral.

Si la ingesta y el catabolismo fueran los únicos factores que controlasen los niveles de aminoácidos libres, estos fluctuarían considerablemente a lo largo del día. Sin embargo, el metabolismo de las proteínas disminuye estas oscilaciones. La rápida incorporación de los aminoácidos aromáticos en la proteína en el hígado después de la ingesta de comida limita el aumento de su concentración en plasma, mientras que su liberación, como consecuencia del catabolismo de las proteínas en el estado postabsortivo, previenen un largo declinar en los niveles de aminoácidos (73).

Por lo tanto, no parece que el triptófano plasmático sea el determinante principal del contenido cerebral en triptófano y serotonina, sino más bien la proporción de este aminoácido con otros aminoácidos neutrales (tirosina, leucina, isoleucina, fenilalanina, y valina) los cuales compiten con el triptófano para la entrada en el cerebro (70,74).

Varias drogas, entre ellas los salicilatos,influyen en el contenido de 5-HT cerebral por interacción con el triptófano disponible. Los salicilatos desplazan el triptófano de las proteínas séricas, y así, incrementan el triptófano libre plasmático, lo cual produce mayores concentraciones de triptófano, 5-HT y su metabolito principal, 5-HIAA, en el cerebro (25).

La serotonina interactúa con las catecolaminas, el GABA y los sistemas opioides. Parece que los mecanismos serotonérgicos juegan un papel en la modificación de los receptores noradrenérgicos por los tratamientos antidepresivos (75, 76). Por el contrario, las catecolaminas modulan la función serotonérgica. Por ejemplo, los agonistas del receptor betaadrenérgico potencian (77,78) y los antagonistas del receptor betaadrenérgico inhiben el síndrome serotonérgico (79). La actividad adrenérgica alfa 2 inhibe la liberación de serotonina (32).

Las interacciones Serotonina-GABA se basan en que la función aumentada del GABA reduce la actividad neuronal serotonérgica (80).

La importancia de la serotonina en el dolor está bien establecida. Existen interacciones serotonina-opiáceos (39); La serotonina estimula la liberación de opiáceos endógenos.

Ha sido demostrado que las neuronas serotonérgicas del rafe dorsal pueden ser inhibidas por un autorreceptor 5-HT. Este receptor, localizado en la región somatodendrítica de la célula, puede mediar la inhibición lateral dentro del rafe nucleico (81). Receptores similares pueden servir para deprimir la excitabilidad de los nervios serotonérgicos terminales (82). Desde un punto de vista farmacológico, este receptor parece tener un perfil de 5-HT1A agonista. La dietilamina del ácido lisérgico (LSD) y otros alucinógenos son poderosos agonistas de los autorreceptores 5-HT (83).

Parece probable la existencia de interacciones entre los diferentes subtipos de receptores serotonérgicos, y posiblemente exista una interdependencia funcional.

Por ejemplo, en los tests de bloqueo de los receptores 5-HT2 con ritanserina se ha visto que la respuesta de prolactina al L-triptófano aumenta (84). Esto sugiere que la actividad de los receptores 5-HT2 puede inhibir cualquier receptor 5-HT que controle la liberación de prolactina. Estudios electrofisiológicos han mostrado una interacción similar en que la ketanserina incrementa las acciones de 5-HT (85).

Hay hallazgos que apoyan la hipótesis de que las hormonas gonadales son importantes en el desarrollo de los sistemas serotonérgicos. Así,en un estudio con ratas se vio que la gonadectomía determinaba un incremento en los niveles de 5-HT en el día 12 si los animales eran machos, y niveles francamente inferiores si eran hembras. Por otra parte, la administración de estradiol o dietil estilbestrol en ratas en el momento del nacimiento determinó un aumento de la 5-HT en ambos sexos detectable los días 8 y 12 (86). La testosterona podría ejercer un efecto enzimático, reduciendo de este modo la concentración de 5-HT en los machos, o tal vez los estrógenos actúen directamente sobre el tejido cerebral incrementando su capacidad para producir 5-HT en la hembra neonata.

Hay ciertos estudios que ponen de manifiesto una evolución cíclica de varios parámetros relacionados con la serotonina: el número de sitios de unión a la imipramina, el 5-HIAA en LCR y la serotonina plasmática; los niveles más bajos parecen producirse en otoño e invierno (31), lo cual puede explicarse teniendo en cuenta que la luz tiene un efecto inhibidor en la formación de melatonina (31), por lo que estaría más elevada la formación de melatonina en estas épocas de poca luz, lo cual podría suponer un consumo mayor de serotonina.

Szadoczy realizó un estudio en el que demuestra que esta reducción de los receptores imipramínicos en otoño e invierno es capaz de ser revertida con fototerapia (33).

Marazziti (87) también encontró un aumento de la afinidad de los receptores imipramínicos en primavera.

A.4) Indicadores bioquímicos y neuroendocrinos de la función serotonérgica central.

La medición de la actividad serotonérgica central en sujetos humanos vivos puede ser llevada a cabo sólo a través de métodos indirectos (35,28).

Con este fin han sido utilizados los siguientes métodos:

1- La medición de serotonina, sus precursores, triptófano y 5-hidroxitriptófano, y su metabolito principal, 5-hidroxiindolacético en los fluidos corporales: plasma, orina y líquido cefalorraquídeo. En general los metabolitos dan una información clara sobre el recambio de las sustancias activas (88), aunque no está claro que la serotonina periférica sea un índice válido de la actividad serotonérgica central.

Durante años, la punción lumbar ha sido la vía preferida para esta clase de investigaciones, pero actualmente está casi abandonada por la cantidad de problemas metodológicos que presenta (35, 89).

2- Las alteraciones en la recaptación y mecanismo de almacenamiento serotonérgico central pueden ser inferidas usando técnicas in vitro gracias al modelo plaquetario, propuesto por primera vez por Paasanon en 1965 y reiterado en muchas ocasiones desde entonces. Este modelo ha sido utilizado también para la medición de las concentraciones plaquetarias de enzimas incluidas en la síntesis de 5-HT y en el catabolismo de serotonina (89), además del estudio de la función de los diferentes receptores (90).
Las plaquetas son las únicas células no neuronales que tienen la propiedad de acumular, almacenar y metabolizar sustancias que son denominadas transmisores neurohumorales (91); Se especula que las neuronas serotonérgicas centrales y las plaquetas tienen un origen embriológico común (92); Por esta razón, la recaptación de serotonina, el almacenamiento y liberación de las plaquetas sanguíneas pueden ser estudiadas in vitro y usadas con seguridad como modelo de los mecanismos de recaptación en las neuronas serotonérgicas centrales (91,92). Esta propiedad se aplica muy particularmente a la serotonina, en un nivel muy inferior a la dopamina y norepinefrina y algo a sus precursores aminoácidos.
La recaptación de serotonina, proceso mediado por transportador (93), sigue la cinética de la saturación. El marcador presináptico más informativo del sistema serotonérgico es el estudio de binding con imipramina marcada (90). Se piensa que este receptor está localizado en los nervios terminales 5-HT y es asociado con el transportador de 5-HT (94, 95, 96). Así, el sitio de unión de la imipramina es un índice del número y estatus funcional de los nervios terminales 5-HT. El mecanismo puede ser representado por la densidad de receptores (Bmax), reflejada por la hipotética máxima capacidad de fijación, y Kd, constante de disociación en el equilibrio, la cual es un índice de afinidad de un ligando por un receptor determinado, lo que aumenta ante una afinidad menor.

3- Los cambios bioquímicos inducidos por drogas psicotrópicas con actividad serotonérgica; se han utilizado antagonistas serotonérgicos como la metisergida, precursores de la síntesis de serotonina como triptófano y 5-hidroxitriptófano, y los IMAO o inhibidores de la recaptación de serotonina (29).
El 5-HTP, cuando es periféricamente administrado, es capaz de entrar al cerebro, mientras que 5-HT no pasa la barrera hematoencefálica.

4- Pruebas neuroendocrinas: La respuesta neuroendocrina a agentes serotoninérgicos se considera un reflejo de la actividad serotonérgica central (97). La actividad serotoninérgica influye en la liberación hormonal por la hipófisis, desconociéndose el mecanismo exacto de acción (97).
Dichas pruebas consisten en la administración de sustancias que interfieran con la actividad serotonérgica y la medición de las modificaciones en la concentración hormonal periférica, cuya secreción está controlada por factores hipotalámicos influenciados por la serotonina.

B) Norepinefrina

El papel de la norepinefrina en las respuestas del miedo fue sugerido ya en 1910 por Cannon. La elevación de la epinefrina y la norepinefrina en plasma han sido demostrada en respuesta a una variedad de estímulos (98).

La actividad del locus ceruleus ha sido muy estudiada en monos usando estimulación eléctrica, lesiones y manipulaciones farmacológicas. Así, Redmond y colaboradores, en 1976 (99), muestran que la activación eléctrica del locus ceruleus produce ansiedad en monos, mientras que su destrucción es seguida de disminución del miedo.

Sin embargo, dado que no se ha notado aumento de la ansiedad en estudios similares humanos (100), las conductas de ansiedad observadas por Redmond podían haberse debido al estímulo de circuitos adyacentes al locus ceruleus. Muchos estudios han encontrado que lesiones en la amigdala, el núcleo central y su adyacente núcleo lateral reducen la adquisición de conductas de evitación (101, 102, 103).

Los agentes farmacológicos con efectos conocidos en el locus ceruleus producen respuestas conductuales en monos similares a las producidas con estimulación eléctrica o lesiones. Por ejemplo, el piperoxano, un alfa 2 agonista,que activa el locus ceruleus posiblemente por interacción con autorreceptores, produce respuestas cualitativa y cuantitativamente similares a las producidas por estimulación eléctrica (104).

Las neuronas noradrenérgicas, tales como las del locus ceruleus, son reguladas no sólo por el autorreceptor alfa 2 adrenérgico, sino también por otros sistemas neuronales, incluyendo receptores benzodiacepínicos, opiáceos endógenos, serotonina, acetilcolina, ácido gamma aminobutírico, epinefrina y factor liberador de corticotropina (105).

Existen factores diversos que alteran la relación entre la conducción del impulso neuronal y la liberación de NA. La disminución de la temperatura y la acidosis, por ejemplo, reducen la cantidad de NA liberada en respuesta a impulsos simpáticos.

Diversos mediadores químicos que operan a nivel de la terminaciones nerviosas simpáticas periféricas o porción presináptica modifican la transmisión de los impulsos nerviosos periféricos al influir en la cantidad de NA liberada en respuesta a los impulsos nerviosos. La regulación presináptica puede ser inhibitoria o facilitadora. Algunos moduladores como las catecolaminas y la acetilcolina, pueden inhibir o estimular la liberación de NA; estos efectos antagónicos de inhibición y estimulación están mediados por diferentes receptores adrenérgicos y colinérgicos.

Dentro de los compuestos que ejercen un efecto inhibitorio en la liberación de NA en las terminaciones nerviosas presinápticas está el efecto de las catecolaminas sobre los receptores alfa y la acetilcolina sobre los receptores muscarínicos.

B.1) Fisiología

Las neuronas del locus ceruleus contienen al parecer entre el 50 y 70% del total de norepinefrina encontrada en el cerebro según indican los estudios realizados en los primates. En humanos, las distintas vías aferentes al locus ceruleus incluyen aquellas procedentes de la formación reticular, la sustancia gris central adyacente, el prosencéfalo, núcleos catecolaminérgicos en el tallo cerebral, núcleo sensorial del tallo cerebral y neuronas sensitivas al dolor en el asta dorsal de la médula espinal. El locus ceruleus proporciona la cantidad mayor de norepinefrina suministrada a la corteza cerebral y cerebelosa, al tallo cerebral, y a la médula espinal.

La norepinefrina es una catecolamina y requiere para su síntesis la actividad de cuatro enzimas: la tirosina hidroxilasa, que cataliza el paso de tirosina a dihidroxifenilalanina (l-Dopa); la l-aminoácido aromático decarboxilasa, que cataliza la conversión de la l-Dopa en dopamina; la dopamina beta-hidroxilasa, que convierte la dopamina en norepinefrina; y la fenilacetanolamina N-metiltransferasa, que cataliza la conversión de norepinefrina en epinefrina (106).

La síntesis de norepinefrina requiere que la dopamina sea captada por los gránulos. La reacción necesita O2 molecular y ácido ascórbico. La actividad de los cuatro enzimas está sometida a múltiples influencias reguladoras. El producto final inhibe la tirosina hidroxilasa. El estrés mantenido incrementaría la concentración de tirosina hidroxilasa y dopamina-beta-hidroxilasa; los glucocorticoides estimulan la síntesis de feniletanolamina N-metiltransferasa en las células cromafines de la médula suprarrenal, favoreciendo así la síntesis de epinefrina (107).

La liberación de norepinefrina está sometida a múltiples influencias reguladoras, de carácter facilitador e inhibidor. Muchos autores afirman que el primer elemento regulador es la misma norepinefrina liberada que actúa sobre los receptores inhibitorios alfa 2, inhibiendo la liberación de más norepinefrina; sería un mecanismo de retroalimentación.

Estimulan la liberación de norepinefrina: la angiotensina, la acetilcolina a ciertas concentraciones y la epinefrina y la norepinefrina a través de receptores beta. Inhiben la liberación de norepinefrina: las prostaglandinas E2, los péptidos opioides, la acetilcolina y la dopamina.

La inactivación de la norepinefrina se produce por un mecanismo enzimático y por un mecanismo de captación de carácter neuronal y extraneuronal. Las dos enzimas que intervienen en la degradación son: la catecol-O-metiltransferasa y la MAO, convirtiendo la norepinefrina en normetanefrina y ácido 3-metoxi-4-hidroximandélico (ác. vanililmandélico). Pero la norepinefrina liberada endógenamente dentro de la terminación es oxidada por la MAO mitocondrial en 3,4-dihidroxifenilglicoaldehido, pudiendo seguir ésta un doble camino: la reducción para convertirse en alcohol 3,4-dihidroxifenil etilenglicol, que es metilado por la catecol-O-metiltransferasa en 3-metoxi-4-hidroxifeniletileneglicol, o bien el otro camino, que tendría lugar en células extraneuronales, sufriendo otra oxidación el aldehido por la aldehido-deshidrogenasa, para convertirse en ác. 3,4-dihidroximandélico y, posteriormente en ácido, vanililmandélico. Las catecolaminas periféricas siguen preferentemente la vía oxidativa para convertirse en ácido, mientras que las del sistema nervioso central sufren preferentemente la reducción en alcohol.

B.2) Medición de la actividad noradrenérgica central

Los cambios de la NE cerebral pueden medirse mediante los niveles de MHPG en plasma (104). El recambio periférico de NE o MHPG plasmático se correlaciona con los niveles de MHPG en LCR. La plaqueta no es un buen modelo para medir la actividad noradrenérgica central.

Al igual que la serotonina, la actividad noradrenérgica también puede medirse por la respuesta bioquímica, hormonal y conductual a estímulos noradrenérgicos.

B.3) Papel de la neurotransmisión noradrenérgica

El locus ceruleus, compuesto por neuronas con contenido en norepinefrina, es una estructura llave en la organización de la fase de sueño con movimientos rápidos de los ojos (fase REM) (108).

El aumento de vigilancia y atención parecen partir del sistema del locus ceruleus mediante el sistema noradrenérgico. Las benzodiacepinas actúan inhibiendo la conducta y vigilancia, produciendo sedación e inhibiendo la atención por afectación psicomotora.

C) Acido gammaaminobutírico (GABA)

Durante la década pasada, la investigación básica de la ansiedad ha estado focalizada en el efecto inhibidor del neurotransmisor aminoácido GABA. Sin embargo, la influencia del GABA en los trastornos por angustia no es obvia. El fundamento de esta hipótesis es el hecho de que benzodiacepinas convencionales actúan influenciando este neurotransmisor y parecen poco efectivas en el tratamiento del trastorno de pánico, exceptuando la fase aguda del ataque de pánico. Sin embargo, algunas observaciones indican que la activación de mecanismos gabaérgicos puede también influir en el pánico. Así, se afirma a menudo que los barbitúricos y el etanol son efectivos en el ataque de pánico (109, 110, 111). Tampoco serían excluidas las benzodiacepinas como tratamiento efectivo del trastorno de pánico las cuales podrían ser efectivas a dosis apropiadas (112).

D) Sistema opioide

La inclusión de los opioides cerebrales en la patofisiología de los ataques de pánico ha sido sugerida debido al hallazgo de que las neuronas noradrenérgicas del locus ceruleus son inhibidas por agonistas de receptores opiáceos. El agonista adrenorreceptor alfa 2 reduce la ansiedad tanto en abstinencia de opiáceos como en ataques de pánico (113, 114) y puede causar liberación de beta endorfinas en el cerebro (115).

Klein (116) ha abogado por una disregulación del sistema opioide como uno más de los mecanismos panicogénicos. El estrés provoca en ratas un descends de beta endorfinas hipotalámicas y septales, activándose los sistemas endorfínicos hipofisarios y centrales con un aumento en la ocupación de los receptores opioides cerebrales.

En el trastorno de pánico se ha visto un aumento de las betaendorfinas en el Líquido cefalorraquídeo (LCR) (117) en un estudio en el que fueron suprimidos los pacientes con largo consumo de benzodiacepinas; en dicho estudio las beta endorfinas fueron medidas por métodos inmunorreactivos que captan no sólo la beta endorfina sino pequeños fragmentos y no se tuvieron en cuenta consumos moderados de benzodiacepinas (se sabe que el consumo de benzodiacepinas aumenta el nivel de beta endorfinas en LCR).

La administración de naloxona en el test de inducción de pánico con lactato, no alteró la sintomatología ansiosa (118); esto no excluye la implicación opiácea totalmente, dado que la naloxona no antagoniza todos los subtipos de receptores opiáceos y la dosis usada podía haber sido insuficiente. Así dosis altas de naloxona han sido encontradas ansiogénicas cuando fueron administradas a sujetos normales (119). No han sido publicados efectos con agonistas opiáceos.

E) Somatostatina

La somatostatina es un neurotransmisor tetrapéptido y neuromodulador (120), que puede estar implicado en la patofisiología de los trastornos de pánico (121, 122). La somatostatina ha influenciado la investigación sobre neuropéptidos en la pasada década.

La somatostatina inhibe simultáneamente la liberación de GH de la pituitaria y la TSH (123). La somatostatina incrementa el recambio de neurotransmisores aminérgicos (norepinefrina, dopamina y serotonina) y colinérgicos (124), inhibe la liberación de acetilcolina (125), estimula la liberación de serotonina (126) y tanto estimula como inhibe la liberación de norepinefrina (127).

Por el contrario, la somatostatina liberada es disminuída por el ácido gammaaminobutírico (128) y es estimulada por dopamina (129) y por acetilcolina sobre el receptor muscarínico (128). Las diferencias señaladas en los efectos de los neurotransmisores en la somatostatina parecen reflejar diferencias en las regiones cerebrales y métodos utilizados.

Varias hormonas (neurotensina, sustancia P, glucagón, somatomedina A, GH, secretina , T3) estimulan la liberación de somatostatina del hipotálamo y otras la inhiben (VIP) (130).

3.1.2.- Neuromoduladores implicados en el trastorno por angustia

El efecto de un neurotransmisor está sometido a la modulación de los neuromoduladores.

1) Prostaglandinas

Las prostaglandinas han sido estudiadas en las enfermedades neuropsiquiátricas. Se piensa que las prostaglandinas actúan como neuromoduladoras tanto de catecolaminas centrales como de sistemas endocrinos. Anormalidades de esos sistemas han sido descritos en trastornos afectivos en general y en agorafobia con ataques de pánico en particular. En un estudio realizado por Raymon F. Anton (131) no se encontró una diferencia significativa en el nivel de prostaglandinas en LCR entre sujetos con agorafobia y ataques de pánico y controles. Sheehan y sus colaboradores en 1984 en un principio sugirieron que el TXB2 estaba elevado en pacientes con pánico, pero posteriormente no encontraron diferencias en un estudio más exhaustivo (132). Hay razones para estudiar la producción de prostaglandinas en el Sistema Nervioso Central, basadas en las respuestas clínicas anormales tanto a agonistas como antagonistas de estas sustancias.

Ha sido estudiado que el litio disminuye la estimulación de la adenilatociclasa por PG1 , y se ha supuesto que los antidepresivos tricíclicos y los IMAO actúan a través de la retroalimentación de la actividad PG2.

Anton en 1990 (133) encuentra una falta de correlación entre el sistema de NA y PGE, sugiriendo que los PGE pudieran no haber sido producidos en el mismo nivel cuando el receptor postsináptico es estimulado y, así, no proveer la amplificación necesaria para la mediación de la inhibición presináptica alfa 2. No encontró diferencias en el nivel de prostaglandinas en el LCR de sanos y pacientes.

2) Neuropéptidos

Es interesante reconocer que muchos neurotransmisores se localizan con péptidos (134), los cuales pueden ser liberados al mismo tiempo y modular los efectos del transmisor, tanto en magnitud como en duración.

En el caso de la serotonina han sido descubiertos varios neuropéptidos que podrían modular su actividad incluyendo la sustancia P (135), TRH (136) y galanina. Dado que no todas las neuronas serotonérgicas contienen los mismos neuropéptidos, y algunas pueden contener varios, el nivel de complejidad de la transmisión serotonérgica es muy grande. Parece que tanto la sustancia P como la TRH podrían potenciar las respuestas mediadas por el receptor 5-HT2 (136).

3.1.3.- Test de inducción de los ataques de pánico

El test de inducción farmacológica más estudiado ha sido la infusión con lactato de sodio; este test ha sido de gran utilidad no sólo para estudiar la fenomenología del ataque de pánico inducido por lactato, sino también por tratarse de un método seguro en la inducción de ataques de pánico para el estudio de imágenes cerebrales (137,138).

La infusión de lactato sódico en los trastornos por angustia tiene su origen en los trabajos de Mandel Cohen y Paul Dudley White en los años 1940 (139). Cohen y White (139) mostraron que los pacientes con el diagnóstico de astenia circulatoria, una condición con algún solapamiento con el trastorno por angustia actual, desarrollaban niveles sanguíneos de lactato mayores comparándolos a sujetos control, al caminar y correr. Cohen y White sugirieron que esos pacientes tenían un defecto primario en el metabolismo aeróbico que conducía a mayores niveles de lactato durante el ejercicio; actualmente se ha descartado esta hipótesis.

Pitts y McClure (21) continuaron estos experimentos; infundieron lactato de sodio en la forma racémica a pacientes con ataques de pánico espontáneos. Esta infusión produjo ataques de pánico en muchos trastornos de pánico,pero en casi ningún sujeto control. Una infusión con dextrosa hiperosmolar no desencadenó un ataque de pánico, mientras que la adición de calcio al lactato pareció disminuir los signos de pánico.

A partir de este experimento, Pitts y McClure plantearon varias hipótesis sobre la causa de la inducción de un ataque de pánico por lactato y sobre la naturaleza en sí del ataque de pánico. Sugirieron que existía un sistema nervioso betaadrenérgico hiperactivo causante de la crisis de pánico mediante la inducción de un descenso de los niveles de calcio, produciendo así una irritabilidad del sistema nervioso.

El encuentro de la inducción de pánico mediante la infusión de lactato fue corroborado por muchos autores desde entonces (140, 141).

A pesar de las muchas especulaciones, no está claro por qué el lactato causa en pacientes ataques de pánico espontáneos.

Los ataques de pánico inducidos por lactato aparecen no sólo en pacientes con trastorno por angustia sino también en sujetos con ataques de angustia aislados o acompañando a otra patología. Así, se ha visto en pacientes con trastorno por angustia, depresión atípica, trastorno por ansiedad generalizada, depresión mayor, siempre que hubiesen experimentado ataques de pánico (142); la única excepción a la especificidad del lactato por los sujetos con ataques de pánico ha sido un estudio publicado con pacientes con síndrome premenstrual sin historia de ataques de pánico que tuvieron ataques de pánico durante la infusión (143). Los sujetos voluntarios sanos sufren un ataque de pánico durante la infusión de lactato en el 10% de los casos.

Los tratamientos que bloquean los ataques de pánico, también bloquean los ataques de pánico inducidos por lactato. Esto se aplica a los tratamientos efectivos en el trastorno de pánico, tales como antidepresivos tricíclicos (19,144), inhibidores de la monoaminooxidasa (141), y el alprazolam (145).

Evidencias preliminares sugieren que, aunque el tratamiento cognitivo/conductual puede modular la respuesta del trastorno de pánico a varios test de provocación de un ataque de pánico, tales manipulaciones no hacen que los pacientes reaccionen como controles normales (146).

Los ataques de pánico inducidos por lactato parecen similares a los que ocurren espontáneamente y con niveles similares de ansiedad (147).

Una evaluación de varias teorías sobre las propiedades panicogénicas del lactato indica que ninguna ha sido concluyente por el momento. La teoría inicial de Pitts y McClure sobre la hipocalcemia fue invalidada por los mismos autores en un trabajo realizado con EDTA, un quelador del calcio muy potente; los pacientes experimentaron casi tetania sin experimentar pánico (148). Fyer y col. (149) no encontraron diferencias en el calcio ionizado entre sujetos que sufrieron un ataque de pánico y aquellos que no lo sufrieron, durante la infusión de lactato. Liebowitz (150) no encontró disminución del calcio durante la infusión de lactato.

La hipótesis beta-adrenérgica tuvo dificultades similares en ser soportada. Gorman (151) observó que la infusión del bloqueante beta adrenérgico propanolol a pacientes antes de la infusión con lactato, no bloqueaba ni la taquicardia ni el pánico inducido por lactato.

Neese (152) no encontró respuestas fisiológicas exageradas al agonista beta adrenérgico isoproterenol, aunque un autor notificó la capacidad del isoproterenol para desencadenar un ataque de pánico (153). Clínicamente, los bloqueantes beta adrenérgicos no han sido encontrados eficaces en el tratamiento del trastorno por angustia (153).

También parece haber poca evidencia experimental que apoye la teoría sobre la alcalosis de Grosz y Farmer (154). La hiperventilación suficiente para causar alcalosis respiratoria marcada no causó ataques de pánico en la mayoría de los pacientes que sufrieron un ataque de pánico con lactato (150). La infusión con bicarbonato sódico mostró una respuesta de pánico menos intensa y con menor frecuencia (155); sorprendentemente, los ataques de pánico inducidos por bicarbonato fueron asociados a una caída en el CO2.

Finalmente, la teoría del incremento de CO2 o hipercapnia ha sido difícil de evaluar. La evidencia única sugestiva de este dato viene de la observación de un aumento del volumen respiratorio (156), más que de la frecuencia cardíaca, durante los ataques de pánico inducidos por lactato.

Reiman usó el test con lactato para delinear un grupo de pacientes que tenían flujo sanguíneo anormal en el lóbulo límbico (138).

La idea de usar la inhalación de dióxido de carbono para desencadenar ataques de pánico provino de encuentros y hipótesis generados por la infusión de lactato. Varios investigadores han encontrado ataques de pánico después de la inhalación de un 5% de CO2 en más de un 70% de los pacientes con trastorno de pánico (157, 158, 159, 160, 161, 162), disminuyendo después de exposiciones repetidas (159), después de terapia cognitiva (158) y posiblemnete pudiendo ser modificado mediante manipulación cognitiva (163). Debido a la no utilización de criterios aceptados ampliamente (163), estos resultados deben ser interpretados con precaución.

Los sujetos que experimentaron un ataque de pánico durante la inhalación de CO2 mostraron un mayor incremento en la ventilación por minuto que los sujetos que no sufrieron un ataque de pánico (156) y un incremento en el flujo inspiratorio; este último parámetro se cree que es reflejo de control central más que periférico. Estos encuentros sugieren una hipersensibilidad biológica al CO2 en los quimiorreceptores cerebrales en un subgrupo de pacientes con trastorno por angustia. Carr (164) también apoyó la existencia de hipersensibilidad al CO2 en pacientes que sufrieron un ataque de pánico mayor que en sujetos control sin ataque de pánico. Woods y colaboradores (157) no encontraron una mayor sensibilidad al CO2 entre pacientes y controles, pero a diferencia de Carr no separaron sujetos que sufrieron un ataque de pánico durante la infusión de los que no lo sufrieron. Lonsberg (165) encontró también un aumento de la sensibilidad al CO2 en trastornos de pánico. Gorman (166) mostró que varones con trastorno por angustia que no sufrieron un ataque de pánico durante la inhalación de CO2, demostraron sensibilidad mayor al CO2 comparándolos con varones sanos que no sufrieron ataque de pánico; no tenemos datos del mismo estudio en mujeres. Este hecho sugiere fuertemente que, aún en la ausencia de una respuesta ansiogénica, los pacientes con trastorno por angustia pueden tener una hipersensibilidad biológica al dióxido de carbono. No se encontró un aumento de MHPG durante la inducción de pánico con CO2 (161).

La tercera sustancia más usada en la inducción de pánico ha sido la yohimbina hidroclorido, un alfa 2 antagonista que incrementa el recambio de norepinefrina (167), el nivel de MHPG plasmático (168), y la descarga del locus ceruleus. La clonidina redujo los niveles de ansiedad y MHPG en proporción mayor en los trastornos por angustia que en pacientes con ataques de pánico (169,170).

Además de estos agentes estudiados más frecuentemente, la administración de otras sustancias coincidió en alguna ocasión con el desencadenamiento de un ataque de pánico en pacientes susceptibles. Estas sustancias son: norepinefrina (171), cafeína (172), el antagonista benzodiacepínico flumazenil (173),la 2-chloroprocaína (1 caso notificado por Ackerman en 1989) (174), y uno de los neuropéptidos con mayor prevalencia en el neocortex, la colecistoquinina-tetrapéptido (CCK-4) intravenosa (175). Bradwejn y sus colaboradores observaron que el CCK-4, un agonista del receptor CCKb inducía ataques de pánico en el trastorno de pánico y con menos frecuencia normales (176), observando posteriormente que éstos no se modificaban con un pretratamiento con el flumazenil, antagonista de los receptores benzodiacepínicos (177), aunque sí con un pretratamiento con L-365,260, antagonista del receptor CCKb (178).

Más recientemente, el agonista serotonérgico m-CPP, provocó en un grupo (179), pero no en otro (180), ataques de ansiedad en pacientes con trastorno por angustia en mayor medida que en controles normales. Las beta-carbolinas, con propiedades antagónicas sobre el receptor benzodiacepínico, han demostrado inducir ansiedad intensa en animales de laboratorio y humanos (181).

Entre los estímulos que parecen no provocar ataques de pánico, tenemos: epinefrina (182), hipoglucemia provocada por la infusión de insulina (183), dolor (184) y el inhibidor de la anhidrasa carbónica, acetazolamida (185).

Es difícil encontrar denominadores comunes a todas las sustancias capaces de provocar ataques de pánico en el trastorno por angustia. Se cree que parte de ellos tienen en común el disparo de receptores en el tronco cerebral que controlan la función autonómica periférica.

3.1.4.- ELectrofisiología y la imagen clínica cerebral en el trastorno de pánico. Flujo sanguíneo cerebral (CBF)

En 1880, Westphal (186) había reconocido que los pacientes neuróticos no revelan, por lo general, ninguna lesión anatómica en la autopsia, pero expresó la creencia de que tales lesiones acabarían por descubrirse.

Las propiedades electrofisiológicas de las simples neuronas pueden ser explicadas por el movimiento de cuatro iones: sodio, potasio, cloro y calcio, a través de las membranas neuronales. Los efectos de los neuromensajeros y drogas psicoactivas son últimamente traducidos en cambios en los flujos de estos iones. Varios test, entre ellos el Electroencefalograma, potenciales evocados y mapa computarizado de actividad eléctrica cerebral, miden la mayor parte de los efectos de esos cambios iónicos.

La relación entre ansiedad y flujo sanguíneo cerebral es de considerable significado clínico y científico. En el pasado, la investigación del flujo cerebral estaba limitada seriamente debido a la existencia de métodos muy invasivos. El desarrollo de técnicas tan simples como tomografía computarizada por emisión de fotones (SPECT) y la tomografía por emisión de positrones (PET) han hecho posible la medición de flujo cerebral sanguíneo subcortical.

El número de estudios sobre cambios del flujo sanguíneo cerebral asociado con la inducción de ansiedad es demasiado pequeño para deducir conclusiones definitivas (187).
Fontaine y colaboradores en 1990 (188) en estudios de mapas cerebrales han mostrado cambios anormales en el volumen cerebral sanguíneo y consumo de oxígeno y otras anomalías neurofisiológicas en los pacientes con trastorno por angustia.

Los estudios electrofisiológicos soportan la inclusión de la región parahipocámpica en la neurobiología de la ansiedad: Gloor y sus colegas (189) informaron que la estimulación del hipocampo, el girus hipocámpico y, más comunmente, la amígdala produjeron sensaciones de miedo en pacientes epilépticos. La estimulación de otras regiones cerebrales no dió lugar a esta respuesta (190). La ansiedad inducida por infusión de epinefrina en pacientes con ansiedad generalizada fue correlacionada inversamente con el flujo cerebral global. Sujetos con trastorno de pánico que se volvieron ansiosos después de acetazolamida mostraron menos incremento en el flujo sanguíneo cerebral que los que no se hicieron ansiosos. La ansiedad inducida por marihuana fue asociada a una disminución del CBF.

Reiman en 1984 (191) estudió el flujo cerebral en pacientes con trastorno de angustia antes de la infusión de lactato, y encontró que los pacientes que posteriormente sufrían un ataque de pánico con el lactato, se distinguían de aquellos que no sufrían ataque de pánico con el lactato y de aquellos controles normales por una asimetría anormal (izquierda menor que derecha) en el flujo cerebral y en el metabolismo de la región parahipocámpica posterior. Estudios posteriores sugirieron que la asimetría se debía a un aumento del flujo sanguíneo y del metabolismo en la región parahipocámpica derecha más que a una disminución en el lado izquierdo (138).

Los sujetos con trastorno de pánico que sufren un ataque de pánico después de la infusión de lactato sódico tuvieron un menor incremento o una disminución del flujo sanguíneo cerebral que aquellos que no sufrieron un ataque de pánico. La inducción de ansiedad por yohimbina fue asociado a un decremento bilateral del flujo sanguíneo frontal. Aunque la hipocapnia puede influir en la disminución del CBF en algunos casos, no siempre sucede así.

3.1.5.- Estudio del sueño

La observación de que los pacientes se despierten en la fase del sueño NO-REM (típicamente durante las fase 2 y 3) con ataques de pánico (192, 193), sugiere un disturbio neurofisiológico primario en el trastorno de pánico.

Los resultados de estudios sobre parámetros del sueño han sido inconsistentes o negativos. Varios estudios (194, 195), encontraron aumento en la fase del sueño con movimiento rápido de los ojos o fase REM y otros no encontraron diferencias (192, 193, 196).

Uhde y colaboradores en 1984 (194) encontraron una disminución en la latencia del sueño y un incremento en el porcentaje de la fase REM, y una correlación negativa entre el número de ataques de pánico y la cantidad de sueño delta. Esos resultados no fueron corroborados por Dubé (196) y Hauri (195), aunque Grunhaus (197) encontró una latencia del sueño menor en depresivos con ataques de pánico que en depresivos sin ataques de pánico. De igual modo, sólo Hauri (195) encontró el sueño delta elevado.

Los ansiosos, comparados con los depresivos, tienen un porcentaje de REM menor, mayor latencia del sueño (está disminuida en menor proporción que en depresivos), menor actividad y mayor porcentaje de estadio 2, lo cual diferencia los pacientes deprimidos de aquellos con trastorno por ansiedad.

Se sabe que la duración del sueño REM está influenciada por la acción de diversos neurotransmisores y fármacos. La atropina, los barbitúricos y los IMAO disminuyen la duración del sueño REM. Los agentes colinérgicos, la reserpina, el LSD, el L-triptófano y la alfa metilparatirosina lo aumentan.

3.1.6- Cambios hormonales en el trastorno de pánico

Muchos pacientes con trastorno por angustia manifiestan un eje hipotálamo-pituitario-adrenal hiperactivo (198). Ha sido demostrado que la secreción de ACTH tiene lugar sincrónicamente con la beta-endorfina, uno de los péptidos opiáceos principales, (199), dado que ambas hormonas tienen un precursor común, la pro-opiomelanocortina (200).

Los pacientes con trastorno de pánico no han mostrado excretar cantidades incrementadas de la hormona de estrés cortisol, a menos que la condición se acompañe de una depresión secundaria o agorafobia (201, 202, 203), a diferencia de los mayores niveles en pacientes con depresión mayor (204, 205, 206, 207). Esto puede ser explicado en parte por la diferencia de edad existente entre pacientes con pánico y con depresión. La falta de cambios en la excreción de cortisol en los pacientes con trastorno de pánico con depresión con respecto a la edad, sugiere una diferencia cualitativa en la causa de hipercortisolemia entre la depresión primaria y la secundaria. Se ha visto una relación entre los niveles de cortisol y la edad en pacientes con depresión mayor primaria.

Los resultados del test de supresión por Dexametasona en los trastornos de pánico son controvertidos. Muchos estudios han encontrado una incidencia baja de supresión de cortisol siguiendo a la dexametasona (208). En dos estudios no hubo diferencia en el test entre pacientes con depresión y pánico (200, 209).

Curtis y cols. en 1982 (210) afirman que la no supresión con dexametasona es rara en los pacientes con trastorno de pánico, siendo encontrada por Kopp en 1988 en un 29,6% (211).

Roy Byrne y sus colaboradores en 1986 (212) detectaron una disminución en la secreción de TSH tras estimulación con TRH en los trastornos por angustia, sugiriendo como implicados en este hecho un hipercortisolismo, la disminución de las hormonas tiroideas, el aumento de la dopamina hipofisaria, y el aumento de la somatostatina; tanto la hiperactividad noradrenérgica como la hipoactividad serotonérgica podrían provovar una hiperactividad de la TRH y, consecuentemente, una desensibilización de la TSH (213).

Geracioti (214) propone una disregulación del factor de liberación de corticotropina (CRH) en los trastornos por angustia.

El primer dato que sugirió una activación del CRH en los pacientes con trastorno de pánico fue la demostración por Geracioti (214) de una disminución de la respuesta de ACTH a la administración de CRH en asociación con hipercortisolismo significativo durante la administración de CRH (215). Como en la depresión, esto sugiere que la célula pituitaria corticotropa responde apropiadamente a la retroalimentación negativa de cortisol.

Una segunda línea de evidencia que sugiere un papel para la CRH en el trastorno por angustia son los datos que muestran que el alprazolam, uno de los tratamientos más efectivos del trastorno de pánico, produce una profunda supresión dosis-dependiente de la liberación in vitro de CRH (216).

El CRH puede, simultáneamente, activar y coordinar el metabolismo (217), respuestas circulatorias (217) y conductuales adaptativas en situaciones de estrés. El CRH está distribuido ampliamente. Por ejemplo, la administración icv de CRH en ratas conduce, no sólo a la activación del eje HPA, sino también a la activación del sistema simpático (217).

A pesar de que la activación experimental de los sistemas del CRH y de la norepinefrina en el locus ceruleus en animales de laboratorio (218) puede producir síntomas de ansiedad intensa; estudios clínicos en pacientes durante el pánico inducido por lactato han mostrado sólo una activación moderada del sistema nervioso y poca evidencia, si alguna, de una activación pituitario adrenal.

Geracioti (214) encontró que el alprazolam normaliza la respuesta del ACTH al CRH.

La no inclusión de la activación del eje HPA en la crisis de angustia asociada a la infusión de lactato ha sido una poderosa evidencia contra la inclusión de CRH en el trastorno de pánico, pero debe tenerse en cuenta lo siguiente a la hora de interpretar estos datos:
(1) la infusión de lactato de sodio representa una carga de volumen y osmótica, la cual puede afectar a la célula pituitaria corticotropa. Por ejemplo, un volumen de la magnitud de la infusión de lactato conduciría claramente a la liberación de un factor natriurético, el cual ha mostrado inhibir significativamente la respuesta de la célula pituitaria corticotropa a la CRH y vasopresina. En este caso, la activación del CRH por lactato no sería asociado con una activación del eje Hipotálamo-hipofiso adrenal, conduciendo a un aumento aún mayor de la liberación de CRH que puede ser secretado sin la inhibición procedente de la retroalimentación normal por los corticoides.
(2) los efectos activadores del CRH en el sistema nervioso central puede ocurrir por vía hipotalámica, o por vía extrahipotalámica, localizado en áreas dispares como el sistema límbico y el cortex cerebral. Datos recientes sugieren que hay una relación inversa entre la función pituitario adrenal y la secreción de CRH en el LCR. La acción extrahipotalámica del CRH sería facilitada por una función baja pituitario adrenal (219).

McIntyre en 1989 (220) ha visto niveles de melatonina nocturnos menores, tal como ocurre en depresiones. La melatonina es el producto endocrino mayor de la glándula pineal, es producida por la noche al actuar la norepinefrina en los receptores beta adrenérgicos estimulando los enzimas que catalizan la formación de melatonina a partir de la serotonina; se cree que los niveles de melatonina nocturna reflejan la función del beta receptor, aunque también estaría mediada por la disponibilidad de serotonina o del enzima catalizador .El ritmo de la melatonina se piensa que es una índice de la ritmicidad circadiana.

3.2.- Conductismo

No existen teorías del aprendizaje convincentes para explicar los trastornos por angustia aunque sí ofrecen una explicación verosímil sobre el mantenimiento de las conductas de evitación fóbicas. Estas teorías no resuelven la cuestión de la emergencia de las crisis, ya que estas aparecen frecuentemente de forma espontánea, previamente a cualquier condicionamiento. Después de instauradas las crisis, el condicionamiento podría influir en el desarrollo de ansiedad anticipatoria y conductas de evitación (221).

3.3.- Teoría social

Hasta el Renacimiento, los valores aceptados por el individuo eran claros, así como el modo de alcanzarlos. Con el Renacimiento se produce un cambio radical, se confía en el individuo y en sus capacidades racionales, el hombre tiene libertad para elegir su futuro, lo cual, junto a los efectos beneficiosos, acarrea un aumento de ansiedad (222). No tenemos conocimiento de trabajos llevados a cabo con trastornos por angustia.

A pesar de la actual mayor urbanización, industralización, cambios en la estructura familiar y liberación sexual,no se ha visto un incremento en la prevalencia de trastornos de ansiedad, al contrario de lo que ha ocurrido con la depresión; no se descarta que cambios acontecidos en el trabajo hayan actuado en sentido contrario.

3.4.- Teoría Psicoanalítica.

Las teorías psicodinámicas tienen sus orígenes en los escritos de Freud. En el modelo psicodinámico, la respuesta de ansiedad sería un intento de movilizar y desviar un peligro para el yo procedente de la presencia inminente de pensamientos, impulsos o deseos inaceptables para el individuo.

Hasta 1926, hallamos en los escritos de Freud lo que podemos llamar la primera teoría de la ansiedad. De acuerdo con esta teoría, Freud consideraba que la ansiedad era el resultado directo de la insatisfacción de la libido, en su vertiente concreta de impulsos sexuales, es decir, la libido no descargada se transformaba en ansiedad. Desde esta perspectiva, no importaba que las causas de la insatisfacción libidinal fueran internas o externas (abstinencia voluntaria o represión inconsciente de la sexualidad a consecuencia de los conflictos que se alzan alrededor de ella). En cualquiera de estos casos el resultado era, según la teoría Freudiana, el mismo: la libido retenida era transformada en ansiedad, y en alguna obra como "La interpretación de los sueños" (223), se apuntó el concepto de la ansiedad, no como un mero subproducto biológico, sino como un proceso más psicológico, con una función y un objetivo determinados, advertir de la existencia de un peligro.

En 1926 Freud publicó una de sus obras fundamentales "Inhibición, síntoma y angustia"(224). En esta obra, sin abandonar totalmente la idea de la transformación de la libido en ansiedad, concibe a ésta primordialmente como una señal de alarma que advierte al yo de un posible sufrimiento. Hemos de tener en cuenta que cuando se intenta establecer una diferencia entre el miedo y la ansiedad, suele decirse que el miedo es la respuesta frente a un peligro conocido, al que se juzga, con razón o sin ella, como real y externo, aún cuando es preciso aclarar que en el concepto de externo debe incluirse la parte somática del organismo. La ansiedad, en cambio, se refiere a un peligro desconocido, no real, un peligro puramente intrapsíquico, a pesar de que este rasgo de peligro puramente intrapsíquico o interno no sería tal en los comienzos de la vida del sujeto.

3.5.- Teoría cognitiva

Desde hace tiempo, un grupo de autores (225) enfatizaron el papel que tiene en la génesis de la angustia la valoración cognitiva permanente de los estímulos externos, que se interpretan ineludiblemente en términos amenazantes. Algunos autores han constatado cogniciones anticipatorias peligrosas (219) y experiencias estresantes previamente a la irrupción de las crisis de angustia (226).

Lo cierto es que los mecanismos cognitivos desempeñan un papel relevante en el mantenimiento del estado de angustia, ya que, tras las crisis, el paciente desarrolla una ansiedad anticipatoria, paso previo que conduce a las conductas de evitación y conforma el síndrome agorafóbico.

4.- Antecedentes familiares: Factores genéticos y ambientales

Pocos estudios han examinado la contribución relativa de factores hereditarios y ambientales en la aparición de trastornos por ansiedad. Todos los estudios parecen mostrar una frecuencia de la enfermedad mayor de lo esperado en familiares de pacientes. El problema es, sin embargo, que los estudios familiares no discriminan entre la influencia de los genes comunes y la influencia del ambiente similar.

El incremento en la prevalencia familiar de los equivalentes al trastorno de pánico en anteriores clasificaciones fue ya notificado a mediados del siglo XIX y discutido por Freud en 1895 (227).

Estudios más recientes han encontrado un riesgo de morbilidad en familiares de individuos con trastorno de pánico del 15 al 25%, siendo el riesgo mayor para familiares mujeres que varones (228, 229, 230).

Estudios realizados en la Universidad de Iowa en EEUU de América por Crowe, Noyes y colaboradores (229), utilizando la metodología del estudio familiar y los realizados en la universidad de Londres con gemelos, concluyen que todo parece indicar que la transmisión familiar de los trastornos ansiosos, principalmente la agorafobia y los trastornos de pánico, es hereditaria, mientras que el trastorno de ansiedad generalizado no muestra evidencia alguna de estar influido por factores hereditarios. Aunque se encuentra una prevalencia mayor en familiares de ambos trastornos, es más acusada en el caso de trastorno de pánico y, los estudios con gemelos monocigóticos, con dotación genética idéntica, han demostrado una concordancia tres veces mayor en el trastorno de pánico en comparación con los gemelos dicigóticos adultos del mismo sexo. En contraste, hubo una frecuencia similar en gemelos monocigóticos y dicigóticos afectos de ansiedad generalizada.

Estos datos sugieren que los factores genéticos pueden jugar un papel más prominente en los trastornos por angustia que en los trastornos por ansiedad generalizada. Los resultados del estudio tienen tres implicaciones:
1- La diferenciación entre trastorno de ansiedad generalizada y otros trastornos de ansiedad, en particular trastorno de pánico, parece estar validada.
2- Los trastornos de ansiedad generalizada parecen ser diferentes etiológicamente de los trastornos afectivos y los trastornos somatoformes.
3- La mayor incidencia familiar del trastorno de ansiedad generalizada no parece estar influenciada por trastornos genéticos, mientras que la herencia parece ser importante en el origen de otros trastornos de ansiedad, como el trastorno de pánico, al igual que en otras enfermedades psiquiátricas severas como esquizofrenia y trastornos afectivos mayores.

El riesgo de morbilidad encontrado entre los familiares de primer grado de pacientes con trastorno de pánico fue de 42% en el sexo femenino y del 22% en el masculino, lo cual iguala al trastorno de pánico, en cuanto a riesgo de morbilidad, a cualquier otra enfermedad reconocida por la psiquiatría genética. La proporción monocigoto/dicigoto de 3/1 es casi la misma que poseen la esquizofrenia, la psicosis depresiva unipolar y la psicosis depresiva bipolar.

Torgersen dedujo de un estudio con gemelos (231) que los pacientes con ataques de pánico espontáneos ocasionales pueden ser genéticamente similares a los pacientes con trastorno de pánico. Torgensen en 1986 (232) también encontró una mayor proporción de trastornos afectivos y alcoholismo relacionados con el trastorno de panico que con el trastorno de ansiedad generalizada.

Otros muchos autores han sugerido un componente genético de la enfermedad dada la alta frecuencia, alrededor del 55-60%, de pacientes con familiares afectados (229, 233, 234).

Crowe en 1987 (235) encontró una relación entre el trastorno por angustia y el locus alfa-haptoglobulina y el cromosoma 16q22 en 26 familias, descartando tal relación en 1990 (236).

Noyes en 1978 (228) encontró un riesgo de morbilidad del 18% para neurosis de ansiedad en familiares de neuróticos y un 3% en familiares de sujetos control. La morbilidad entre familiares de trastorno por angustia y pacientes controles fue del 24,7% y 2,2% respectivamente en un estudio llevado a cabo por Crowe en 1983 (229) y de un 33% y 15% respectivamente en un estudio realizado por Harris en 1983 (237).

Noyes en 1986 (234) en un estudio más numeroso encontró una morbilidad de trastornos de ansiedad del 17,3% en familiares de trastorno de pánico y un 4,2% en familiares de controles. Balon en 1989 (238) estudió la prevalencia de trastornos de ansiedad en familiares de primer grado de sujetos sanos que habían experimentado ataques de pánico bajo la inducción de lactato sódico, resultando ser mayor que en los familiares de controles.

Crowe en 1987 (239), usando las modernas técnicas de genética molecular, demostró que el gen de la proopiomelanocortina, el precursor de la proteína betaendorfina, no era responsable del trastorno por angustia en una familia con varios miembros afectados. Sin embargo esto no excluye que la alteración de la neurotransmisión endorfínica esté a nivel pre o postsináptico.

5.- Datos biográficos. Factores desencadenantes. Personalidad.

Los trastornos de pánico suelen aparecer generalmente en el contexto de una mayor ansiedad debido a una situación estresante. La resistencia a la ansiedad varía con las condiciones físicas; las personas están más predispuestas a ella cuando se encuentran cansadas, enfermas o han sufrido alguna lesión.

Los acontecimientos externos capaces de precipitar la enfermedad en ocasiones se refieren a hechos que han amenazado la seguridad de un sujeto, y, entre ellos, el fallecimiento, las enfermedades o la separación del padre, del esposo o de otra persona muy vinculada al paciente (240). En otros pacientes ese suceso se refiere a una enfermedad padecida por el propio paciente.

Raskin en 1982 (241) encontró una incidencia similar de separación temprana de los padres en los sujetos con trastorno de pánico; la separación temprana de los padres se consideró presente cuando el niño fue físicamente separado de uno o ambos progenitores durante varios meses o permanentemente antes de la edad de 10 años.

Aunque el trastorno por separación está incrementado tanto en el trastorno de pánico como en la agorafobia, la diferencia es especialmente pronunciada en el grupo con agorafobia (242) así como en otros trastornos psiquiátricos infantiles (243). Varios autores encontraron una incidencia mayor de ansiedad de separación en la infancia de los sujetos con trastorno de pánico (244, 240), siendo estos datos cuestionados por Thyer en 1985 (245). La naturaleza episódica del trastorno de pánico hizo posible distinguir entre depresión primaria y secundaria; casi todos los episodios de depresión mayor ocurrieron en ausencia de ansiedad severa, y siguiendo a un precipitante externo, generalmente una pérdida afectiva. Así, parece que las depresiones frecuentes en personas en el grupo con trastorno de pánico son manifestaciones de una vulnerabilidad subyacente que les predispone tanto al trastorno de pánico como a la depresión, particularmente en respuesta a una pérdida. Muchos sujetos en ambos grupos venían de una clase media, fueron bien educados, y trabajaban como profesionales de oficina. Casi todos los sujetos vivían en diferentes lugares a su familia de origen.

5.1.- Factores desencadenantes

Los hallazgos preliminares sugieren que, previamente a la aparición de la enfermedad de trastorno de pánico, los sujetos experimentan un número mayor de acontecimientos vitales que los sujetos controles (246). Aunque el primer ataque generalmente surge durante alguna actividad rutinaria, hay varios sucesos que son a menudo concurrentes con la aparición de los ataques de pánico. No infrecuentemente, el primer ataque ocurre en el contexto de una amenaza de enfermedad o accidente, la pérdida de una relación interpersonal, el nacimiento de un hijo o la separación de la familia (por ejemplo, comienzo del colegio o trabajo fuera de la ciudad). No existe una relación causa-efecto entre los acontecimientos vitales y la enfermedad, aunque sí parece tener importancia al sumarse a una personalidad y a una vulnerabilidad biológicas determinadas.

En los pacientes que desarrollan hipotiroidismo o hipertiroidismo, puede surgir un ataque; también es frecuente en el puerperio.

Finalmente, muchos pacientes tienen su primer ataque durante el consumo de drogas especialmente marihuana, LSD, sedantes, cocaína y anfetaminas. Sin embargo, aunque esas condiciones concomitantes se resuelvan, los ataques continúan. Esta situación podría dar la impresión de que algunos factores estresantes pueden actuar como desencadenantes del comienzo de los ataques de pánico en individuos ya predispuestos.

Ha sido reconocido que algunos pacientes con trastorno de pánico tienen ataques después del ejercicio (247).

Parece que la deprivación del sueño empeora la sintomatología del trastorno de pánico (248), teniendo algunos de ellos severos ataques de pánico al día siguiente de dicha deprivación,a diferencia de lo que ocurre en los pacientes deprimidos. El exceso de trabajo también parece empeorar el curso de este trastorno (248).

5.2.- Personalidad

En el caso de las neurosis de ansiedad hay pocos datos que nos informen de cuál es el tipo de personalidad que hace a un individuo susceptible a las crisis. Hay más información en torno a las enfermedades depresivas, pero en general no contamos tampoco con demasiados datos.

El examen clínico del perfil de personalidad de los sujetos fóbicos o ansiosos demuestra, casi invariablemente, que suelen padecer ciertos síntomas de ansiedad en situaciones normales. En general tienden a caracterizarse por su ansiedad anticipatoria, preocupación por sucesos y peligros poco probables, sentimientos de ansiedad e inseguridad ante los pequeños cambios en el entorno.

Es difícil someter estas observaciones clínicas a tests objetivos y rigurosos, ya que no hay medidas válidas y fiables que evalúen la ansiedad en cuanto a rasgo.

En lo referente a las neurosis de ansiedad se han localizado con bastante precisión los rasgos de personalidad que son más vulnerables ante las situaciones de estrés psicológico y de otro tipo. En el primer estudio aparecieron más cercanos a la ansiedad que a la depresión, los siguientes: rasgos de inmadurez, dependencia emocional, ansiedad, ánimo inestable y neuroticismo (249). En otro estudio se apreció que los pacientes neuróticos diferían de los controles en la frecuencia mayor de la ambivalencia hacia la madre, lo que implica una mezcla de emociones positivas y negativas, lo cual supone un sentimiento displacentero (250).

Un trabajo reciente ha sugerido que los agorafóbicos tienen un alto nivel de sensibilidad interpersonal e ideación paranoide así como características de personalidad dependiente (251). Sin embargo, los rasgos de dependencia tienden a mejorar con el tratamiento, sugiriendo que pueden ser una manifestación de la enfermedad más que un factor de riesgo, mientras que otros rasgos de la personalidad tales como los evitativos e histriónicas no mejoran con la terapia.

Varios investigadores (252) han mostrado un amplio espectro de variables de personalidad. Se ha afirmado a menudo que la personalidad de los trastornos de pánico implica una inhibición de la agresividad, aunque otros autores creen que esto era una sobregeneralización.

Mavissakalian (253) estudió 187 pacientes con pánico con o sin agorafobia y sugirió que no había una específica relación entre el trastorno de pánico o agorafobia y el trastorno de personalidad. Este autor vió también que no había diferencias de las variables del trastorno de personalidad entre los pacientes con o sin agorafobia. Observó una preponderancia de trastorno de personalidad o rasgos de dependencia, evitación e histrionismo y borderline, (siendo más frecuentes estos rasgos en el trastorno obsesivo-compulsivo).

6.- Prevalencia. Epidemiología

La investigación epidemiológica indica que esas condiciones de ansiedad son altamente prevalentes, particularmente en atención primaria (254); producen un sufrimiento personal intenso y un coste social grande, con repercusión clínica notable en otras áreas médicas.

Los trastornos de ansiedad son bastante comunes. Robins (255), estimó que la prevalencia en el transcurso de la vida de trastornos de ansiedad variaba del 10 al 25%, con una prevalencia de los trastornos por angustia de aproximadamente 1,5%. Según los datos del "Epidemiologic Catchment Area" (ECA), la prevalencia del trastorno por angustia era en un estudio realizado entre 1980 y 1982 del 0,4 al 1,2 % (256), oscilando en los últimos años alrededor del 1.6% (2).

Muchas personas pueden también experimentar síntomas de ansiedad o ataques de pánico esporádicos sin reunir criterios diagnósticos para el trastorno por angustia. En un estudio llevado a cabo por Norton en 1985 (257), el 34,4% de los jóvenes adultos presumiblemente normales habían experimentado uno o más ataques de pánico en el último año.

El programa de área de captación del National Institute of Mental Health, estudio de investigación epidemiológico multizonal y de servicios sanitarios (Epidemiologic Catchment Area Program), que valora la prevalencia e incidencia de trastorno mental, así como los índices de uso de servicios aproximadamente en unos 20.000 residentes comunitarios e institucionalizados, informa de una asociación del diagnóstico de trastorno por angustia con consecuencias sociales y de salud graves, similares o mayores a las asociadas con la depresión mayor.

Markowitz (258) examina los factores psicológicos y sociales concomitantes con el trastorno por angustia, factores generalmente considerados bajo la rúbrica de calidad de vida, debiendo ser tenido en cuenta particularmente a la hora de valorar riesgos y beneficios inherentes a los tratamientos cortos o prolongados del trastorno de angustia.

Estos factores psicológicos se basan en sentimientos subjetivos de salud física y emocional deficiente (259), la comorbilidad con abuso de alcohol y otras drogas según criterios DSM-III, riesgo de intentos de suicidio, no comparable al existente en la depresión mayor aunque superior a la población general, trastorno en el funcionamiento social y marital, dependencia financiera e incremento en el uso de drogas psicoactivas, servicios de salud y el departamento de urgencia hospitalaria, no explicando estos encuentros la comorbilidad del trastorno por angustia con depresión mayor, agorafobia y abuso de alcohol y otras drogas.

Los intentos de suicidio tienen una prevalencia diferente según se trate de trastorno de pánico complicado o no complicado según un estudio llevado a cabo por Johnson en 1990 (260), entendiendo por trastorno de pánico complicado, aquel que cursa sin otros diagnósticos en el eje I y II diferentes a la agorafobia. También se vio una probabilidad mayor de intentos de suicidio en sujetos con ataques de pánico que no cumplían criterios para trastorno por angustia.

Otros autores también han corroborado un aumento del consumo de alcohol en pacientes con trastorno de pánico y sus familias (261), y un aumento del riesgo de suicidio (209, 262). Para Coryell (262) el incremento en la tasa de suicidio podría deberse a una predisposición mayor en este grupo de enfermos a la depresión mayor y al alcoholismo. Sin embargo, Weissman en 1989 (263), en un estudio realizado con una amplia muestra encuentró que el 20% de los trastornos de pánico y el 12% de los que padecen ataques de pánico habían realizado algún intento de suicidio, y considera que el aumento de la ideación suicida y de los intentos de suicidio en el trastorno de pánico no puede ser explicado por la coexistencia de depresión mayor ni por la coexistencia de abuso de drogas o alcohol.

Antes de 1975, no había estudios populares de la frecuencia de los trastornos de ansiedad con diagnósticos terminológicos específicos.

Los trastornos de ansiedad en general y los trastornos por angustia en particular son más comunes en mujeres, y varios estudios sugieren una proporción varones/ mujeres en el trastorno por angustia y agorafobia de 1:3 (255, 229).

La prevalencia de los trastornos de ansiedad puede también estar influenciada por la edad de los sujetos.

El trastorno de pánico suele aparecer en la segunda década, pudiendo presentarse el trastorno por ansiedad generalizada preferentemente antes aunque también después.

La edad promedio de aparición de un trastorno de angustia es de 24 años y se encontraba por debajo de los 40 años en el 96% de los pacientes en un estudio llevado a cabo por Sheehan y sus colaboradores en 1984 (110).

7.- Enfermedades asociadas al trastorno por angustia

Katon y Noyes señalaron un incremento en los pacientes con trastorno de pánico de úlcera péptica e hipertensión. Woods en 1987 no asoció hipertensión a los trastornos de pánico (264).

Estudios retrospectivos realizados por Coryell (209) sugieren un riesgo de mortalidad prematura por enfermedad cardiovascular en varones con enfermedad de pánico. Existen varias explicaciones posibles a este hecho: la existencia de un nivel de colesterol elevado en estos pacientes; la tendencia a vivir vidas sedentarias, algunos pacientes dicen que el ejercicio les produce pánico y lo evitan en cualquier situación; el consumo de cigarrillos intenso, relacionado con un incremento del consumo de alcohol, también contribuye a aumentar la enfermedad vascular.

Se sugiere que algunos pacientes con pánico pueden tener cambios miocárdicos subclínicos. Kahn en 1990 (265) encontró ecocardiográficamente un aumento del tamaño del ventrículo izquierdo en 8 de 35 personas diagnosticadas de trastorno de pánico en comparación a 1 de entre 35 del grupo control; este autor encontró un aumento de la masa ventricular izquierda en 7 pacientes.

En un estudio de 30 pacientes, el 5% padecían el síndrome de colon irritable, coincidiendo la aparición de este trastorno con el comienzo del trastorno de pánico.

Hayward en 1989 (266) midió los lípidos plasmáticos a 102 pacientes con trastorno de pánico o agorafobia y encontró un número significativamente mayor de pacientes mujeres con aumento del colesterol total y LDL, por encima del percentil 75 de los valores para su sexo y edad; esta diferencia no fue encontrada en varones.

Teóricamente, la alteración en la función adrenérgica supuestamente observada en pacientes con trastorno de pánico (152), podría alterar el metabolismo lipídico por afectar la regulación simpática de la actividad de la lipoprotein-lipasa. No se encontraron cambios significativos en el nivel de triglicéridos o HDL en mujeres ni se encontró ningún hallazgo significativo en los lípidos en hombres.

Ha sido demostrado por muchos psiquiatras que hay una relación entre el trastorno de pánico y el prolapso de la válvula mitral. Esta relación es de magnitud incierta, ya que la relación encontrada varía entre el 38% referido por Venkatesh A. en 1980 (267) y sólo el 8% encontrado por Shear en 1984 (268). Es interesante que sólo algunos cardiólogos encuentren trastornos de pánico entre sus pacientes con prolapso de la válvula mitral, mientras que el prolapso de la mitral está sobrerrepresentado entre los pacientes con trastorno de pánico. La presencia o ausencia de prolapso no marca ninguna diferencia en el tratamiento del trastorno de pánico (269). Se ha afirmado que los trastornos de pánico con prolapso de la válvula mitral muestran disminución de la eficiencia pulmonar (270).

Según Matuzas (271), los pacientes con prolapso mitral suelen ser más jóvenes, tienen ataques de pánico más frecuentemente, tienen un índice ponderal mayor, peso menor y niveles de triiodotironina más bajos que los pacientes sin prolapso de la válvula mitral.

No hay mucha información disponible de impactos fisiológicos específicos de los ataques de pánico en el curso del embarazo. Cohen y colaboradores en 1989 (272), describieron un caso de ataque de pánico asociado a desprendimiento de placenta. Mientras que una relación causal puede ser sólo sospechada entre su ataque de pánico y las complicaciones obstétricas, la estimulación simpática y el incremento de la presión arterial asociados al ataque de pánico pudieron contribuir al desprendimiento de placenta. Cohen (272) nos comunica el empeoramiento habitual de los ataques de pánico durante el embarazo, no siendo la morbilidad de un embarazo anterior predictiva de la intensidad de la sintomatología ansiosa en un posterior embarazo. Esto nos lleva a ponernos en la disyuntiva sobre la utilización o no de fármacos durante el embarazo, dado el posible riesgo de que los ataques de pánico afecten la unidad fetoplacentaria.

8.- Curso y pronóstico. Factores perpetuantes

El pronóstico a largo plazo de los trastornos de pánico está en controversia, variando con factores tales como el nivel de estrés ambiental en la precipitación de la enfermedad, la naturaleza biológica de la enfermedad, la madurez del ego, la estabilidad de las relaciones interpersonales del paciente, la ejecución del trabajo y la duración de los síntomas.

Según Hyler en 1985 (273), la presencia de un estilo de vida interpersonal maladaptativo, como un trastorno de personalidad, parece ser un predictor importante de la respuesta al tratamiento. Después de repetidos ataques de pánico, la mayoría de los pacientes desarrollan ansiedad anticipatoria en cierto grado y tratan de evitar las situaciones relacionadas.

A causa de la adición relativamente reciente del trastorno por angustia a la nomenclatura diagnóstica, ha habido poca oportunidad de examinar el efecto de diagnósticos posiblemente concurrentes en el eje I y II en el pronóstico.

Muchos de los estudios disponibles fueron previos al DSM-III y pueden ser o no ser aplicados a las categorías diagnósticas actuales (1). Estudios revisados por Greer en 1966 (274) y más tarde por Noyes en 1989 (275), han mostrado que los estados de ansiedad son crónicos; sólo una pequeña minoría se recuperan totalmente. Por otro lado, entre el 50 y 60% de los pacientes tienen un pronóstico favorable, con síntomas ligeros y con limitación social poco relevante (276, 277, 278, 279, 280, 281, 282).

Noyes en 1989 (275) estudió el seguimiento entre 1-4 años de 107 pacientes y encontró que el 80% permanecían sintomáticos en ese tiempo, pero menos de la mitad experimentaban ataques de pánico y sólo 40% evitaban situaciones fóbicas. Aunque los pacientes con agorafobia estuvieron enfermos más severamente durante más tiempo, su respuesta a corto plazo a los antidepresivos tricíclicos fue similar a los trastornos por angustia sin agorafobia.

Se ha observado depresión secundaria aproximadamente en el 50% de los pacientes con trastorno de pánico y agorafobia (283, 275) ; este trastorno afectivo tiende a ser ligero y corto en duración, a menudo se desarrolla en respuesta a acontecimientos vitales o al empeoramiento de los síntomas de ansiedad (283). La desmoralización por el estrés sostenido y la incapacidad producida por la enfermedad puede también conducir a una depresión atípica. Uno de los motivos para mantener el tratamiento con antidepresivos tricíclicos puede ser la prevención de episodios de este tipo.

Noyes en 1989 (275) demostró que el 44% de pacientes con neurosis de ansiedad desarrollaban una depresión secundaria en un período de 6 años. Este mismo autor encontró que la depresión era la complicación más frecuente durante el seguimiento; encontró al menos un episodio de depresión mayor en el 22% de los pacientes. Tales episodios de depresión mayor a menudo ocurrían en pacientes con historia de depresión mayor, como Buller en 1986 (284) había observado. Los episodios depresivos ocurrieron más frecuentemente en pacientes sin tratamiento antidepresivo.

El pronóstico parece estar muy influenciado por la existencia en el eje I de depresión Mayor (283, 285, 286) y agorafobia (287) y en el eje II de trastorno de personalidad,existente en el 27-58% de los pacientes (288, 289, 290, 291, 292).

Se ha constatado una relación entre el síndrome agorafóbico y la frecuencia e intensidad de las crisis de angustia, lo cual se traduce en una ansiedad anticipatoria más elevada y una probabilidad de estructurar un síndrome agorafóbico mayor. Según nos dice Raskin en 1982 (241) muchos de los sujetos con trastorno de pánico del grupo de su estudio tuvieron un curso fluctuante de su enfermedad con episodios con pánicos intensos y períodos de bienestar que a veces duraban años.

David A. Katerndahl en 1989 (293) intentó delinear esos pacientes con ataques de pánico que tenían mayor riesgo para el desarrollo de evitación fóbica y apreció que los cuatro síntomas de pánico siguientes: el miedo a morir, el miedo a perder el control o a volverse loco, el temblor, el malestar torácico y la disnea, estaban relacionados con los miedos a ciertas situaciones y con la ansiedad anticipatoria.

La severidad de la sintomatología, no pareció ser mayor en pacientes agorafóbicos; parece así que ciertos síntomas claves se relaciona más que la severidad con la agorafobia. Katerndahl (293) concluyó también que el retardo de tiempo entre la aparición de pánico y la aparición de miedos fue relacionado fuertemente, con la presencia de depresión.

La literatura médica ha sugerido que hay hechos premórbidos en los pacientes que desarrollan agorafobia incluyendo variables tales como historia familiar, desarrollo de la vida, rasgos de ansiedad, introversión, narcisismo y dependencia emocional.

Lesser en 1988 (283) estudió la sintomatología depresiva en un número importante de trastornos de pánico con evitación fóbica, excluyendo a los sujetos que habían tenido un episodio de depresión mayor previo a la aparición del trastorno de pánico, y encontraron que el 31% tuvieron un episodio depresivo mayor que fue relacionado con el tiempo de enfermedad; encontraron que estos sujetos tenían previamente mayor puntuación en cuanto a ansiedad y depresión sin tener mayor frecuencia de ataques de pánico a la semana.

9.- Delimitación del trastorno de pánico

Los límites entre los trastornos de ansiedad y la depresión han sido estudiados de tres formas: mediante el uso de métodos estadísticos, en estudios de familias y en investigaciones de seguimiento.

Roth y Mountjoy (294) han revisado estudios usando técnicas estadísticas multivariables para determinar si los trastornos de ansiedad o depresión eran grupos separados o caían en un continuum.

En un estudio de familias de probandos con trastorno de pánico, Crowe y colaboradores (1983) (229) examinaron la frecuencia de trastornos depresivos en familiares, y no encontraron incremento en trastornos depresivos primarios.

Estudios de seguimiento han mostrado que las proporciones de posterior trastorno maníaco-depresivo no son mayores que en la población general (295), y hay poco solapamiento entre los grupos diagnósticos durante el seguimiento (294). Sin embargo, muchos pacientes con trastorno crónico de ansiedad presentaron episodios depresivos breves que se superponían a la ansiedad. Diversos estudios han demostrado una estrecha relación entre el trastorno por angustia y la depresión (261, 296, 297), lo cual podría hacer pensar en la existencia de una "vulnerabilidad común" (113).

La relación entre la ansiedad y los trastornos depresivos ha sido reconocida durante años, pero la naturaleza de la relación es discutida. La respuesta favorable de pacientes con trastorno de pánico a antidepresivos tricíclicos y a antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (144), la alta prevalencia de episodios depresivos mayores en pacientes con trastorno de angustia (285, 294), y la frecuencia de depresión mayor en familiares deprimidos con trastorno por angustia en comparación con familiares de deprimidos sin trastorno por angustia (296), sugiere una concordancia entre depresión mayor y trastorno por angustia, aunque no hay una mayor frecuencia de depresivos entre pacientes con sólo trastorno de pánico (229) y no todos los antidepresivos tienen actividad antipánico (298).

Respuestas neuroendocrinas similares a la clonidina (208, 299), TRH, y CRH (297) y las semejanzas en el sitio de unión plaquetaria a la dihidroergocryptina (208) también sugieren una relación neurobiológica entre las dos enfermedades. Breier (113) en un estudio realizado con 60 sujetos diagnosticados de trastorno de pánico según Research Diagnostic Criteria, fobia mixta y/o agorafobia, encontró que el 22% habían tenido un episodio de depresión mayor previamente, el 35% lo tuvieron sólo secundariamente, un 11% previa y secundariamente y un 32% no tuvieron depresión en ningún momento. Buller y colaboradores (284) empleando entrevistas estructuradas y la misma definición primaria y secundaria, encontró que el 35% de 97 pacientes con trastorno de pánico no tuvieron episodio depresivo, el 26% lo tuvieron de forma primaria y el 38% de forma secundaria. Otros investigadores, empleando criterios menos estrictos y, a menudo sin separar depresión primaria de secundaria, han señalado la incidencia de episodio depresivo mayor entre 38 y 90%. Se ha correlacionado la aparición de los ataques a una temprana edad y una agitación mayor y la existencia de agorafobia en sujetos que desarrollaron posteriormente depresión sin encontrar diferencias en cuanto a respuesta al tratamiento o salida social (285).

El test de supresión de la dexametasona, el cual algunos consideran útil en el diagnóstico de la depresión, es con más frecuencia normal en el trastorno de pánico, relacionandose la no-supresión con un trastorno más crónico y persistente (300).

La cuestión sobre los límites entre el trastorno de ansiedad y el obsesivo se ha evidenciado menos, debido en parte a la baja frecuencia de los trastornos obsesivos. Sin embargo, dos estudios serán mencionados: Rosenberg en 1967 (301) encontró que parecía haber una mayor proporción de trastornos de ansiedad en familiares de trastornos obsesivos. Al contrario, en un estudio de 20 gemelos, uno de los cuales tenía un diagnóstico de trastorno de pánico, ansiedad generalizada o trastorno fóbico, ninguno de los gemelos tuvieron un trastorno obsesivo (231).

Mellman y Uhde (302), encontraron que el 9% de 70 trastornos de pánico reunían criterios de trastorno obsesivo-compulsivo. En ambos trastornos ha sido descrito una reducción en en la respuesta conductual y ansiogénica a m-CPP (303), con el tratamiento con clomipramina, sugiriendo el desarrollo de una subsensibilidad del receptor serotonérgico a los agonistas (304).

Desafortunadamente el alcohol puede aliviar temporalmente los síntomas de pánico, pero pronto éstos vuelven a rebotar los síntomas, lo cual conduce a una ingesta etílica excesiva. La relación entre problemas de ansiedad y alcoholismo parece ser variable en diferentes trastornos de ansiedad (305); mientras que en la fobia social y agorafobia se relacionaría con un intento de automedicación , en el trastorno por ansiedad generalizada estaría más relacionado familiarmente con un consumo patológico de alcohol.

El trastorno de ansiedad generalizada parece ser una enfermedad más crónica que el trastorno de pánico con unos cuantos períodos de remisión espontánea (241). Con frecuencia se observa la asociación del trastorno de ansiedad generalizada con síntomas disfóricos y con el abuso de alcohol, barbitúricos y medicación ansiolítica. Los datos adecuados de la verdadera edad de aparición de esta condición, su natural historia, y el pronóstico no están disponibles en este momento.

10.- Diagnóstico diferencial del trastorno de pánico

10.1.- Condiciones psiquiátricas

Aunque la ansiedad puede ser un hecho prominente en cualquier trastorno psiquiátrico, los trastornos por ansiedad primarios se confunden raramente con otras enfermedades psiquiátricas.

Mucha de la confusión surge al diferenciar los trastornos de ansiedad y los trastornos del humor, comprensible por el solapamiento de sintomatología entre ambos trastornos.

Los pacientes que sufren depresión a menudo manifiestan signos de ansiedad y agitación y pueden tener ataques de pánico francos. Por otro lado, los pacientes con trastorno por ansiedad generalizada o trastorno de pánico, si no se tratan, llegan a la desmoralización, debido a que su enfermedad restringe progresivamente su habilidad para disfrutar de una vida normal. Además, complicando el cuadro, está el hecho de que algunos de los estudios realizados han mostrado que pacientes con trastorno de ansiedad tienen una historia familiar incrementada de trastorno afectivo. Hemos comentado la posible relación entre trastorno de pánico y depresión (114, 285, 296).

Habrá que hacer también diagnóstico diferencial con trastornos por somatización, trastorno por despersonalización y esquizofrenia.

Finalmente, en la evaluación de cualquier paciente con abuso de sustancias, la posibilidad de su comienzo con ataques de pánico o ansiedad generalizada debe ser considerada, pudiendo contribuir también a este consumo la fobia social.

10.2.- Condiciones médicas.

La inicial experiencia de ataques de pánico a menudo conduce a los pacientes a buscar atención médica, frecuentemente en los servicios de Urgencia. El psiquiatra prudente deberá tener conocimiento de las condiciones médicas que pueden asociarse con ataques de pánico o con ansiedad generalizada, debiendo recibir cada paciente un cuidadoso examen físico, incluyendo electrocardiograma, análisis de laboratorio, particularmente estudio de función tiroidea, y un examen neurológico.

Deberán también descartarse, por la posibilidad de sintomatología similar:

. Infarto agudo de miocardio
. Hiperparatiroidismo, el cual puede cursar con ansiedad.
. Feocromocitoma. Pueden desarrollar ataques de pánico similares a los trastornos de panico, aunque sin la severa aprensión y miedo característicos de éstos y sin acompañarse de agorafobia (306).
. Abuso de sustancias: tanto la intoxicación como la abstinencia de cocaína puede asociarse a ansiedad generalizada y ataques de pánico. La relación de la cocaína con los ataques de pánico en pacientes vulnerables permanece poco clara. Pacientes que experimentan ataques de ansiedad con la cocaína pueden desarrollar más tarde ataques de pánico espontáneos y agorafobia. Se desconoce si estos pacientes tienen una respuesta típica a fármacos antipánico estándar.
. Un número significativo de pacientes tienen su primer pánico durante el consumo de marihuana,desconociendose si esto es debido a la marihuana o a otra variable psicosocial.
. La abstinencia de alcohol es asociada a menudo con ansiedad, y algunos pacientes han señalado el comienzo de sus crisis de ansiedad o ansiedad generalizada el día después de una intoxicación etílica.
. El sentimiento de muerte inminente y la ansiedad son síntomas centrales en la abstinencia a opiáceos. Otros síntomas comunes a trastornos por ansiedad y abstinencia a opiáceos incluyen sudoración,incremento de la presión sanguínea, taquicardia, incremento en la frecuencia respiratoria y en la profundidad de la respiración, temblor, e inquietud. Los síntomas siguientes son frecuentes en la abstinencia a drogas opiáceas pero no en los trastornos de ansiedad: dolor severo en huesos y músculos, rinorrea marcada, vómitos, diarrea, piloerección, suspiros y eyaculación espontánea.
. Hipertiroidismo e hipotiroidismo. Debe recordarse que la enfermedad tiroidea puede actuar como desencadenante del trastorno de pánico pudiendo necesitar tratamiento específico después de la correción de la enfermedad tiroidea.
. Hipoglucemia. Es una causa extremadamente rara de ataques de pánico. Los ataques de pánico inducidos por lactato no están asociados con hipoglucemia, y la hipoglucemia inducida por insulina no produce ataques de pánico típicos en pacientes con trastorno de pánico.
. Cafeína. Cantidades excesivas de cafeína (más de 700 mg) puede asociarse con clásicos ataques de pánico en individuos normales; en individuos con trastorno de pánico se puede agravar su sintomatología con una taza de café. Así, en individuos con aparición de ataques de pánico reciente o ansiedad libre flotante que funcionan en un ambiente de trabajo asociado con deprivación de sueño (estudiantes, conductores de largo recorrido, médicos residentes) debe investigarse la posible existencia de cafeinismo.
. Prolapso de la válvula mitral. A pesar de ser mayor la prevalencia del prolapso de la válvula mitral en el trastorno de pánico, lo opuesto puede no ser verdad. Esto significa que el trastorno puede no ser más prevalente en pacientes con patología cardiaca y con prolaso de la válvula mitral comparado con otra patología cardiaca sin prolapso. En general, los pacientes con prolapso son eutímicos y libres de ansiedad. Por lo tanto, parece no existir una relación causa-efecto clara. Algunos han especulado que el prolapso de la válvula mitral y el trastorno de pánico podían representar manifestaciones de la misma enfermedad subyacente del sistema nervioso autonómico (307). La presencia del prolapso tiene importancia clínica y pronóstica escasa.
. Crisis epilépticas parciales complejas. La epilepsia del lóbulo temporal ha sido asociado con ataques de pánico. Además, reportajes anecdóticos sugieren que los pacientes con crisis parciales complejas pueden subsecuentemente desarrollar agorafobia. A pesar de tener sintomatología común varios hechos alertarán al clínico hacia la posibilidad de la existencia de una crisis epiléptica como son la amnesia transitoria, los automatismos motores, la incontinencia urinaria o fecal y las convulsiones.
. Otros trastornos cuya sintomatología puede asemejarse al trastorno por angustia de forma menos frecuente serían (308): aura de migraña, neoplasia cerebral, delirium, demencia temprana, arritmias cardiacas, todos los tipos de hipoxia crónica, porfiria intermitente aguda, síndrome carcinoide, síndrome de Cushing e insulinoma.

11.- Tratamiento del trastorno de pánico

11.1.- Terapias orgánicas

Dentro de las terapias orgánicas, el tratamiento farmacológico para el trastorno de pánico es ahora aceptado como modalidad terapéutica principal.

11.1.1.- Antidepresivos heterocíclicos e inhibidores de la recaptación de serotonina.

La expansión rápida de la investigación en este área durante los últimos años ha cambiado la visión tradicional de los trastornos de ansiedad, los cuales eran tratados hasta entonces con sedantes o tranquilizantes menores, preferentemente benzodiacepinas, eligiéndose en ocasiones neurolépticos y compuestos relacionados para evitar dependencia y problemas de abuso. Los antidepresivos eran recomendados sólo si la ansiedad era parte del síndrome depresivo.

En 1962 , Klein y Fink (309) informaron que la imipramina, un antidepresivo tricíclico, era efectiva en los trastornos de ansiedad que cursaban con ataques de angustia. Desde el reportaje original de Klein y Fink en 1962 (309) la efectividad de la imipramina ha sido evaluada por un largo número de estudios, demostrando ser más eficaz que el placebo (310), terapias conductuales (144,311), y benzodiacepinas.

Mavissakalian en 1984 (312) sugirió que el efecto terapéutico de la imipramina en la agorafobia es mediado predominantemente a través de la acción serotonérgica de la droga.

Posteriormente ha ido evidenciandose la eficacia de otros antidepresivos en este trastorno. Entre los antidepresivos tricíclicos con eficacia demostrada en el trastorno de pánico están: la clomipramina (117) y la desipramina (117, 298), teniendo ésta última la ventaja de tener pocos efectos secundarios anticolinérgicos lo cual la hace más tolerable (311, 313). Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina son eficaces en el trastorno de pánico (314, 315), y más concretamente la fluvoxamina (314), la fluoxetina (316), zimelidina (317) y la trazodona (318).

Hay controversia con respecto a la eficacia de la maprotilina en este trastorno (315).

Se ha demostrado que la eficacia de la clomipramina (319, 320), fenelzina (321) y zimelidina (317) es superior a la imipramina en pacientes con agorafobia y ataques de pánico.

El efecto terapéutico de los antidepresivos con acción serotonérgica es bifásico. Después de una exacerbación inicial de los síntomas, los signos del pánico subsecuentemente mejoran (314).

Es digno de mención el hecho de que los trastornos de pánico pueden ser tratados con dosis considerablemente menores de antidepresivos, como es el caso de la clomipramina, que las requeridas para el tratamiento de la depresión (320). Hay aún alguna discusión sobre la dosis óptima de imipramina en el trastorno de pánico y fobias; algún autor afirma que el efecto beneficioso de la imipramina en el trastorno de pánico es dosis dependiente, siendo la dosis óptima de 150 mg/día o más (322); otros estudios sugieren que la dosis óptima de imipramina en el tratamiento de pacientes con trastorno por angustia puede estar entre 10 y 300 mg/día (323).

Por otro lado el tiempo de latencia desde el inicio del tratamiento hasta la respuesta clínica parece ser aproximadamente el mismo (1-3 semanas).

El mecanismo de acción que parece el responsable de la respuesta terapéutica es un aumento de la actividad serotonérgica central.

Otros autores han sugerido otros mecanismos de acción responsables de la eficacia de los fármacos en el trastorno de pánico, no incompatibles con el anterior. Breslow en 1989 (324) apunta que todos los antidepresivos y ansiolíticos efectivos en el trastorno por angustia, aumentan los efectos del ácido gammaaminobutírico o GABA, el mayor neurotransmisor inhibidor en el SNC incluido en el 30-50% de todas las neuronas (325), mediante la unión a proteínas específicas en el complejo receptor benzodiacepina/GABA. La activación del receptor GABA incrementa la permeabilidad del canal cloro en las membranas postsinápticas, permitiendo una entrada de los iones cloro en la neurona y lograndose una hiperpolarización de la membrana postsináptica de la neurona, haciendose menos excitable, inhibiendo así la despolarización de las membranas(325, 326). El tratamiento agudo con antidepresivos tricíclicos e IMAO incrementa la actividad cerebral GABA en ratas, posiblemente por la inhibición de la recaptación y de la degradación (327). Con el uso crónico, la fenelcina e imipramina y desipramina ejercen una retroalimentación positiva de los receptores GABA (328). El antidepresivo bupropion no tiene efecto en el GABA y no tiene actividad antipánico (298).

La interacción del alprazolam, clonazepam y diazepam con los receptores benzodiacepínicos incrementa el número de receptores GABA funcionales y su afinidad por el GABA. En contraste, el ansiolítico buspirona no tiene efecto en los receptores GABA (329) y no tiene actividad antipánico (298). Breslow y colaboradores trataron a 9 pacientes con el agonista GABA baclofén (308).

Otra explicación alternativa al mecanismo por el cual ejerce su efecto beneficioso el GABA en los ataques de pánico, sobre todo en su etapa aguda,sería la disminución de la excitabilidad serotonérgica ejercida por los GABA.

11.1.2.- Inhibidores de la Monoaminooxidasa:

Los IMAO son actualmente aceptados como una de las terapias más efectivas para los trastornos de pánico (321, 330, 331), siendo limitado su uso por las restricciones dietéticas y farmacológicas necesarias con su uso. Los IMAOs afectan el sistema serotoninérgico y reducen los receptores 5-HT2 al administrarse durante largo tiempo. Este hecho también refuerza la impresión de que la serotonina tiene un papel importante en la fisiología de estos trastornos (332).

Sheehan en 1980 (321) fue el primero en señalar la eficacia de los IMAO para el trastorno de angustia del DSM-III, encontrándolo más eficaz que la imipramina y el placebo (321). Desde entonces ha sido confirmado por muchos autores su efecto beneficioso en el trastorno por angustia (109,330).

Debido al espectro terapéutico amplio de los IMAO, podemos deducir que su acción no se limita a un mecanismo simple de acción terapéutica. Se ha demostrado su efectividad en varios trastornos, entre ellos: trastornos de conducta, trastorno obsesivo-compulsivo,fobia social, trastorno por déficit de atención y dolor crónico. También es de interés su aparente superioridad con respecto a los antidepresivos tricíclicos en aliviar los síntomas de ansiedad y pánico asociados con enfermedad depresiva (333).

Se ha sugerido que la ventaja de la fenelzina consistiría en el alivio de la ansiedad anticipatoria (334) y la evitación fóbica.

Aunque los únicos estudios doble ciego con IMAO, han sido hechos con fenelzina e iproniacida, se piensa que la isocarboxacida y tranilcipromina (335) también son efectivas (335).

Varios autores (336) encontraron que L-deprenyl, un inhibidor selectivo de la MAO B, era inefectivo en el tratamiento de pacientes depresivos que tenían asociados ataques de pánico y síntomas fóbicos.

11.1.3.- Benzodiacepinas.

En las crisis agudas de pánico las benzodiacepinas constituyen el tratamiento más eficaz. Las benzodiacepinas aumentan los efectos del GABA. Se sabe que las benzodiacepinas disminuyen el recambio de la serotonina (80) y disminuye la descarga de las neuronas serotonérgicas (337).

Estudios clínicos numerosos y la experiencia clínica indican que las drogas antidepresivas son más efectivas que las benzodiacepinas en el tratamiento del trastorno de pánico, ocurriendo lo contrario en el trastorno de ansiedad generalizada, aunque peor documentado. Una excepción a esta regla es el alprazolam (338) que, de acuerdo a estudios recientes, parece ser tan efectivo como la imipramina en el bloqueo de los ataques de pánico.

El efecto de las benzodiacepinas tradicionales sobre los trastornos por angustia es objeto de controversia. Aunque a menudo se prescriben a pacientes con trastorno por angustia, parece existir una común opinión de que las benzodiacepinas convencionales no previenen los ataques de pánico, al menos no a una dosis clínica habitual. Varios autores (339) compararon el clordiacepóxido e imipramina mostrando una mayor eficacia de ésta última.

Sin embargo las benzodiacepinas pueden reducir la ansiedad anticipatoria, que es a menudo una importante contribución al trastorno por angustia.

Noyes encontró en 1984 (340) una mejoría con diacepam de ligera a moderada, no limitada a la ansiedad anticipatoria.

Han sido encontradas eficaces las siguientes benzodiacepinas: El alprazolam, que es una triazolobenzodiacepina (110,111,112,341), el clonacepam (342) y el diacepam (340).

El alprazolam disminuye la ansiedad y la conducta de evitación fóbica (343). El mecanismo neuroquímico subyacente a la eficacia clínica del alprazolam ha sido difícil de encontrar (343). La dosis media suele ser de 6 mg diarios; los efectos colaterales más frecuentes son: somnolencia, ataxia y voz pastosa. También aparecen lagunas mnésicas, cefaleas e irritabilidad.

11.1.4.- Terapia electroconvulsiva.

Se desconoce de forma segura la repercusión sobre el trastorno de pánico. No se ha señalado su efectividad.

11.1.5.- Otros.

Otros fármacos que han demostrado en alguna ocasión ser eficaces en el trastorno de pánico, a pesar de no haber datos concluyentes sobre su eficacia son: el antagonista 5-HT2 ritanserina (345); los precursores de la serotonina, triptófano y 5-hidroxitriptófano (106, 319, 346); la adenosina; el ácido valproico, antiepiléptico que aumenta la transmisión gabaérgica (347) y el baclofén, agonista selectivo para un subtipo de receptores GABA, el GABA B (348).

La clonidina, agonista alfa 2 adrenérgico, parece ser eficaz en el trastorno de pánico (112, 341, 349); las limitaciones de la utilidad de la clonidina pueden ser sus efectos secundarios de hipotensión significativa, fatiga y sedación; los neurolépticos no tienen propiedades antipánico, excepto los que son antagonistas beta adrenérgicos, los cuales parecen tener algún efecto paliativo reduciendo la taquicardia.

Abelson (350) trató exitosamente con somatostatina a cuatro pacientes con un perfil de síntomas similar a un trastorno de pánico. La posibilidad de que la somatostatina pueda bloquear los ataques de pánico actuando sobre el eje hipotalamo-hipofisario-adrenal es sugerida por lo siguiente: la sobresecreción de CRF puede mediar el pánico (215), los bajos niveles de somatostatina del LCR son asociados a estimulación del eje HPA (121). La somatostatina inhibe tanto la respuesta de ACTH al CRH (125) como la respuesta del CRH al estrés (125), y se piensa que inhibe la liberación de ACTH, cortisol y catecolaminas a través de su papel como neuromodulador inhibidor del CRH (125). Por último, la inhibición del CRH puede ser el mecanismo por el cual otros agentes antipánico ejercen su efecto (351). No se sabe todavía si la somatostatina cruza la barrera hematoencefálica y activa el eje HPA en el hombre. La somatostatina suprime la liberación de GH de la pituitaria y la liberación de ACTH ectópica de un carcinoma medular de tiroides, pero no bloquea la respuesta de ACTH ni cortisol a la hipoglucemia aguda.

Otros posibles mecanismos que expliquen la actividad antipánico de la somatostatina sería su interferencia con las catecolaminas y con los sistemas GABA (352). La somatostatina también inhibe un número de neuropéptidos vasoactivos, tales como sustancia P y VIP, quienes pueden mediar síntomas somáticos del pánico.

El agonista 5-HT1A buspirona no parece ser eficaz en el trastorno de pánico (353, 354, 355).

En general, los beta bloqueantes no han sido encontrados eficaces para controlar los ataque de pánico, a pesar de mejorar los síntomas periféricos adrenérgicos (342). El beta bloqueante propranolol tampoco bloqueó el ataque de pánico inducido por lactato (356). Sin embargo, 1 mg I.V. de propanolol ha sido encontrado efectivo para disminuir el incremento de la frecuencia cardíaca después de la infusión de lactato (357).

Varios autores han informado sobre una remisión temporal del trastorno de pánico con placebo (358).

11.2.- Terapias no somáticas.

Aunque tanto los tratamientos somáticos como los farmacológicos o la terapia electroconvulsiva afectan directamente a factores biológicos, el tratamiento psicológico también puede conducir a cambios fisiológicos.

Desde la instauración de tratamientos antidepresivos eficaces se han abandonado otros abordajes de eficacia dudosa en este trastorno (psicoterapia, antipsicóticos, benzodiacepinas).

11.2.1.- Terapia cognitiva

Los pacientes con frecuentes ataques de pánico tienen en especial una convicción fuerte de que los síntomas específicos de ansiedad son evidencia de una enfermedad física seria. Esas convicciones que a menudo se refieren a una enfermedad cardíaca, crean un círculo vicioso en el cual síntomas de ansiedad tales como taquicardia, generan más ansiedad. Si los ataques de pánico son muy frecuentes es necesario un tratamiento alternativo.

La terapia cognitiva ha sido usada para reducir los miedos de los efectos físicos de la ansiedad, asumiendo que tales miedos prolongan la enfermedad. Esta demostración es seguida por una explicación mayor del origen de los síntomas de miedo, y cuestionando al paciente sobre la veracidad de tales creencias.

Varios autores han informado sobre mejoría importante con este método (359).

11.2.2.- Terapia conductista

La terapia comportamental sólo tiene una indicación precisa en los trastornos por angustia. Se trataría de aquellos casos con agorafobia secundaria, cuya respuesta a antidepresivos hayan yugulado las crisis, pero no resuelto conductas de evitación cristalizadas excesivamente.

La relajación en algunos pacientes desencadena ataques de pánico con respuesta autonómicas muy intensas (360). Se encontraron una disminución de NE y epinefrina siguiendo al tratamiento de relajación.

11.2.3.- Psicoterapia

Es obvio que la psicoterapia de apoyo complementa el plan terapéutico incidiendo tanto sobre la ansiedad anticipatoria como en las conductas de evitación.

No conocemos trabajos en los que se informe del efecto terapéutico beneficioso del tratamiento psicoterapéutico, como único tratamiento en los trastornos por angustia.

2010-05-31T03:27:00.000-07:00

I. INTRODUCCIÓN

Los trastornos de pánico o trastornos por angustia constituyen una categoría diagnóstica reciente (1); son cuadros frecuentes y producen una repercusión económica y social importante. Según datos facilitados por el Epidemiologic Catchment Area (ECA), la prevalencia del trastorno de pánico en la población oscila alrededor del 1.6% (2).

La característica principal de estos trastornos es la aparición de "ataques de pánico"; su curso clínico suele ser crónico, con fluctuación de la sintomatología. Los pacientes suelen desarrollar ansiedad anticipatoria y evitación fóbica, lo que conlleva una importante limitación de su actividad social, laboral y de la vida de relación.

El tratamiento de estos procesos es principalmente farmacológico. Su efectividad a corto plazo es adecuada. Los fármacos que exhiben una actividad serotonérgica, han demostrado ser efectivos en el tratamiento a corto plazo, por lo que se ha implicado al neurotransmisor 5-HT en la patogenia de la enfermedad.

En la actualidad, la actividad serotonérgica central puede estimarse únicamente de modo indirecto a través de ciertos tests, entre los que destacan las pruebas neuroendocrinas, es decir, la valoración de la respuesta hormonal tras un estímulo farmacológico (3).

A pesar de la homologación de criterios para el diagnóstico de este trastorno, los resultados de la investigaciones tratando de implicar a los neurotransmisores en general y a la serotonina en particular, son bastante discordantes, poco concluyentes e insuficientes.

En este trabajo se plantea un estudio con pacientes con trastornos por angustia bien caracterizados. Se utiliza un test de estimulación neuroendocrina con un agente específico para el sistema serotonérgico, la clomipramina.

Se pretende con este estudio una mayor comprensión de la patogenia de esta enfermedad, y las implicaciones terapéuticas derivadas de ello.

Para la correcta comprensión de este problema, expondremos a continuación una revisión bibliográfica de todos los aspectos de esta enfermedad.

AGRADECIMIENTOS

2010-05-31T03:21:00.000-07:00

ANA MARÍA VAZQUEZ RODRIGUEZ

FUNCION SEROTONERGICA EN EL TRASTORNO DE PANICO.
ESTUDIO CON EL TEST DE LA CLOMIPRAMINA.

Director
Prof. Dr. D. Juan José López-Ibor Aliño.

DEPARTAMENTO DE ESPECIALIDADES MEDICAS
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE ALCALA DE HENARES

1.992

FUNCION SEROTONERGICA EN EL TRASTORNO DE PANICO.

ESTUDIO CON EL TEST DE LA CLOMIPRAMINA

Investigación que, para optar al grado de Doctor en Medicina y Cirugía, presenta DÑA.ANA MARIA VAZQUEZ RODRIGUEZ, bajo la dirección del Profesor DR.JUAN JOSE LOPEZ-IBOR ALIÑO.

A MI MADRE Y A LA
MEMORIA DE MI PADRE

AGRADECIMIENTOS

Deseo expresar mi más profundo agradecimiento a todas aquellas personas e instituciones que con su ayuda han hecho posible la realización de esta Tesis Doctoral, y más especialmente a:

El Profesor Dr. D. Juan José López-Ibor por haberme brindado la posibilidad de realizar esta tesis doctoral bajo su dirección, agradecimiento que se suma a todas sus enseñanzas a lo largo de mi período de formación como psiquiatra en su servicio.

Al Servicio de Endocrinología del Hospital Ramón y Cajal, dirigido por el Profesor Dr. Sancho Rof, por su colaboración en todos los aspectos relacionados con la prueba biológica, y, en especial a la Dra. Pilar Zurita Sepúlveda, a las ATS Genoveva González de la Rosa y Maite Enbid y a la auxiliar de clínica Esther Echebarry Berastegui.

A la Dra Mª Isabel Arranz Peña, jefe de sección del Servicio de Bioquímica , por haber posibilitado la realización de niveles farmacológicos con interés y entusiasmo, y a su eficiente equipo técnico, en especial a Angela Reviniego y Carmen Coello.

A todos los que participaron en la realización del estudio estadístico, especialmente a Victor Abraira.

A todos mis compañeros del Servicio de Psiquiatría del Hospital Ramón y Cajal, quienes me han prestado en todo momento un apoyo científico y humano inestimable.
En especial a mis compañeras y amigas Isabel Moreno Oliver y Rosa Viñas Pifarre.

Al personal de enfermería de la planta de Psiquiatría por su amable colaboración.

A los pacientes y controles que participaron en el estudio, por su cooperación.

Al Dr. Alberto Sánchez, adjunto del servicio de Cirugía Plástica y al Dr. Fernando Rodríguez Artalejo, Profesor Titular de Medicina Preventiva y salud pública de la Universidad Autónoma de Madrid, por sus instructivos consejos.

A mis amigos.

A mi familia por su afecto e interés.

INDICE DE MATERIAS TESIS DOCTORAL

2010-05-31T03:14:00.000-07:00

AGRADECIMIENTOS

I. INTRODUCCION

II. REVISION BIBLIOGRAFICA
1.- Trastorno de pánico. Definición y características clínicas
1.1. Criterios diagnósticos del DSM-III-R Subtipos clínicos:
a) Con agorafobia
b) Sin agorafobia
1.2. Criterios diagnósticos de la CIE-10
1.2.1 Descripción clínica del trastorno de pánico
1.2.2 Pautas para el Diagnóstico del trastorno de pánico
1.2.3 Criterios Diagnósticos de Investigación del trastorno de pánico
1.2.4. Descripción clínica de la agorafobia
1.2.5. Pautas para el diagnóstico de la agorafobia
1.2.6. Criterios diagnósticos de investigación del trastorno de la agorafobia
2 Antecedentes históricos
3 Etiopatogenia
3.1. Bases neurobiológicas de los trastornos por angustia
3.1.1. Neurotransmisores implicados en el trastorno por angustia
A) Serotonina
A.1) Localización,bioquímica y fisiología
A.2) Receptores serotoninérgicos
A.3) Indicadores bioquímicos y neuroendocrinos de la función
5-HT central
A.4) Regulación de la actividad funcional de 5-HT cerebral
B) Norepinefrina
B.1) Fisiología
B.2) Medición de la actividad noradrenérgica central
B.3) Papel de la neurotransmisión adrenérgica
C) Acido gammaaminobutírico
D) Sistema opioide
E) Somatostatina
3.1.2. Neuromoduladores implicados en el trastorno por angustia
1) Prostaglandinas
2) Neuropéptidos
3.1.3. Test de inducción de ataques de pánico
3.1.4. Electrofisiología y la imagen clínica cerebral en el trastorno de pánico.Flujo sanguíneo cerebral (CBF)
3.1.5. Estudios del sueño
3.1.6. Cambios hormonales en el trastorno de pánico
3.2. Conductismo
3.3. Teoría social
3.4. Teoría psicoanalítica
3.5. Teoría cognitiva
4. Antecedentes familiares : factores genéticos y ambientales
5. Datos biográficos. Factores desencadenantes Personalidad
6. Prevalencia. Epidemiología
7. Enfermedades asociadas al trastorno de pánico
8. Curso y pronóstico. Factores perpetuantes
9. Delimitación del trastorno de pánico
10. Diagnóstico diferencial del trastorno de pánico
10.1. Condiciones psiquiátricas
2.10.2. Condiciones médicas
11. Tratamiento del trastorno de pánico
11.1 Terapia somática
11.1.1. Antidepresivos heterocíclicos e inhibidores de la recaptación de serotonina
11.1.2. Inhibidores de la monoamonooxidasa
11.1.3. Benzodiacepinas
11.1.4. Electroconvulsivoterapia
11.1.5. Otros
11.2 Terapias no somáticas
11.2.1. Terapia cognitiva
11.2.2. Terapia conductista
11.2.3. Psicoterapia
11.2.4. Respuesta al placebo

III. PLANTEAMIENTO, OBJETIVOS E HIPOTESIS

IV. MATERIAL Y METODOS
1. Material
2. Métodos utilizados
2.1. Obtención de la muestra
2.2. Diagnóstico: Entrevista Diagnóstica Clínica Semiestructurada
2.3. Variables sociodemográficas y clínicas
2.4. Exploración psicopatológica y somática. Sistema AMDP
2.5. Escala heteroaplicada de Hamilton para la ansiedad
2.6. Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad
2.7. Escala para la fobia (Marks-Sheehan)
2.8. EPI, Cuestionario de personalidad
2.9. Cuestionario de adaptación para adultos (H.M.Bell)
2.10 Test de estimulación con clomipramina
2.10.1 Procedimiento
2.10.2 Determinación de hormonas
A) Prolactina
B) Cortisol
C) Hormona de crecimiento
2.10.3 Niveles de clomipramina
2.10.4 Estadística Descriptiva
2.10.5 Estadística analítica
A) Comprobación de la bondad del ajuste de las distribuciones Test de Kolmogorov-Smirnov
B) Comparación de medias en muestras independientes y en muestras pareadas
C) Análisis de la varianza
D) Regresión lineal
E) Correlación entre variables cuantitativas

V. RESULTADOS (1) (2) (3) (4) (5)
1. Estadística descriptiva. Descripción de la muestra de trastornos de pánico
1.1. Variables sociodemográficas y clínicas
1.2. Exploración psicopatológica y somática: sistema AMDP
1.2.1. A.M.D.P. Hoja 4. Exploración psicopatológica
1.2.2. A.M.D.P. Hoja 5. Exploración somática
1.3. Escala heteroaplicada de Hamilton para la ansiedad
1.4. Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad
1.5. Escala para la fobia (Marcks-Sheehan)
1.6. EPI. Cuestionario de personalidad
1.6.1. EPI. Neuroticismo
1.6.2. EPI. Extroversión
1.6.3. EPI. Sinceridad
1.7. Cuestionario de adaptación para adultos H.M.Bell
1.7.1. Adaptación familiar
1.7.2. Adaptación a la salud
1.7.3. Adaptación social
1.7.4. Adaptación emocional
1.7.5. Adaptación profesional
1.7.6. Adaptación total
2. Prueba neuroendocrina
2.1. Observaciones clínicas durante la prueba neuroendocrina
2.2. Niveles hormonales
2.2.1. Valores hormonales basales
1) Variabilidad en función del sexo y diagnóstico
2) Variabilidad en función de la edad
2.2.2. Incremento hormonal máximo después de la infusión de Clomipramina
1) Influencia del factor edad
2) Variación en función del sexo y diagnóstico
3) Comparación entre los diferentes grupos diagnósticos
2.2.3. Comparación de los valores hormonales en los distintos tiempos dentro de cada grupo diagnóstico. Influencia del factor tiempo. Análisis de la varianza de medidas pareadas. Comparación de medias
pareadas
2.2.4. Comparación con el grupo placebo. Análisis de la varianza de medidas pareadas. Comparación de medias pareadas
2.3. Niveles plasmáticos de CMI y DCMI
2.3.1. Influencia del sexo y diagnóstico
2.3.2. Influencia de la edad
2.4. Correlación
2.4.1. Correlación entre los niveles basales de hormonas
2.4.2. Correlación entre los niveles del fármaco y los niveles hormonales: basales y postinfusión
2.4.3. Correlación entre los niveles plasmáticos del fármaco y los incrementos hormonales máximos
2.4.4. Correlación entre los niveles hormonales basales y los incrementos hormonales postinfusión
2.4.5. Correlación entre los incrementos máximos de cada hormona
3. Resumen de los resultados más significativos

VI. DISCUSION
1. Prueba neuroendocrina
1.1 Validez de la prueba. Elección del agente serotonérgico
1.2. Estado hormonal basal del trastorno de pánico
1.3. Respuesta clínica y hormonal a la infusión de clomipramina
1.3.1. Respuesta de prolactina (Prl)
1.3.2. Respuesta de cortisol (Cor)
1.3.3. Respuesta de hormona de crecimiento (GH)
1.4. Comparación con los resultados hormonales de otros estudios
1.4.1. En el trastorno de pánico
1.4.2. En otros trastornos psiquiátricos
1.5. Hipótesis serotonérgica
1.6. Hallazgos bioquímicos
2. Otros datos de implicación serotonérgica en el trastorno de pánico
3. Datos de alteración noradrenégica en el trastorno de pánico
4. Explicaciones posibles a la hipersensibilidad serotonérgica en el trastorno de pánico
5. Receptores serotonérgicos implicados en el trastorno de pánico
6. Correlación
6.1. Niveles hormonales basales
6.1.1. Cortisol-hormona de crecimiento
6.1.2. Cortisol-Prolactina
6.1.3. Prolactina-Hormona de crecimiento
6.2. Correlación de las respuestas de las diferentes
hormonas
6.3. Correlación entre los niveles hormonales basales
y la respuesta hormonal
6.4. Correlación entre el nivel del fármaco y la
respuesta hormonal

VII CONCLUSIONES

VIII BIBLIOGRAFIA

Recurso de amparo constitucional contra Providencia Tribunal Supremo

2009-01-15T07:27:00.001-08:00

AL TRIBUNAL CONSTITUCIONAL
Doña Paloma Rabadán Chaves, Procuradora de los Tribunales, Colegiada Número 872 del Ilustre Colegio Provincial de Procuradores de Madrid, en nombre y representación de Doña Ana María Vázquez Rodríguez, según consta acreditado mediante la escritura de poder que se acompaña a este escrito como documento número uno, y cuyo devolución solicito, previa unión de testimonio a los autos, y con la asistencia de la Letrada Doña Cristina Taibo López, Colegiada Número 3996 del Ilustre Colegio Provincial de Abogados de A Coruña; ante este Tribunal comparece y, como mejor proceda en Derecho, DICE:
Que mediante el presente escrito en nombre de mi mandante formulo DEMANDA DE RECURSO DE AMPARO CONSTITUCIONAL contra la Providencia dictada por la
Sala Segunda del Tribunal Supremo de fecha 11 de Noviembre de 2008, por la que se procede a archivar la denuncia presentada por mi mandante en fecha 10 de Noviembre de 2008 ante la Sala Segunda del Tribunal Supremo; debiendo intervenir el Sr. Presidente del Gobierno, D. José Luis Rodríguez Zapatero; el Sr. Vicepresidente Segundo y Ministro de Economía y Hacienda, D. Pedro Solbes Mira y el Ministerio Fiscal, conforme previene el Artículo 47 de la Ley Orgánica del Tribunal Constitucional.
En cumplimiento de lo dispuesto en el Art. 49 de la Ley Orgánica del Tribunal Constitucional, en su redacción dada por la Ley Orgánica 6/2007, de 24 de Mayo, paso a exponer los hechos que fundamentan este recurso
HECHOS
PRIMERO: En fecha 10 de Noviembre de 2008 mi mandante presentó denuncia dirigida a la Sala de Lo Penal del Tribunal Supremo en relación a la actuación de nuestros máximos representantes gubernamentales ante la crisis económica de tan gran magnitud que se encuentra sufriendo nuestro país. Más concretamente se ha determinado la autoría del Sr. Presidente del Gobierno, D. José Luis Rodríguez Zapatero, y del Sr. Vicepresidente Segundo y Ministro de Economía y Hacienda, D. Pedro Solbes Mira; en tanto en cuanto se entiende que son los responsables directos de los hechos acaecidos y sin perjuicio de que, efectuada la correspondiente investigación, se comprobase que existen terceros implicados que igualmente debieran responder en virtud de su participación o colaboración.
Tal y como se ha expuesto en el referido escrito, la ilicitud en la conducta de los denunciados no radica en la comisión de un hecho aislado sino en un conjunto de actuaciones gubernamentales que generan la vulneración de derechos cívicos reconocidos por la Constitución, impidiendo al ciudadano el ejercicio de los mismos, con previsibles graves consecuencias sobre sus condiciones básicas de vida, por lo que representan la ejecución de conductas tipificadas expresamente en nuestro Código Penal.
El conjunto de actuaciones gubernamentales arriba referidos se encuentran vinculados a la actitud de dichos órganos ante la crisis que estamos sufriendo así como a las medidas económicas acordadas por parte del poder ejecutivo que, lejos de solucionar el problema, lo agravan todavía más, arrastrando al ciudadano a una situación de precariedad y privación de una serie de derechos básicos; entre otros el derecho a la propiedad privada, el derecho al trabajo, el derecho a la libertad de empresa y como no, en sus últimas consecuencias, el derecho a la salud, integridad y vida.
Por todos es sabido que esta etapa de crisis no ha surgido repentinamente sino que se ha iniciado mucho tiempo atrás. A pesar de ello, tal y como se ha acreditado en la denuncia presentada, el Gobierno ha venido negando la existencia de la misma hasta julio del presente año 2008, presenciando con mera pasividad lo que importantes estudiosos en la materia calificaban como un gran desastre económico en nuestro país.
A mayores, desde que se produce el oficial reconocimiento de esta situación de crisis económica no se ha acordado medida alguna de carácter estructural encaminada a la raíz del problema sino meramente superficial, y en sentido contrario, inyectando liquidez a la banca a cambio del compromiso de mantener e incrementar el volumen de créditos; disposición acordada por Real Decreto Ley 6/2008, de 10 de octubre, por el que se crea el Fondo para la Adquisición de Activos Financieros y que contempla la concesión de un crédito extraordinario por importe de 10.000 millones de euros, ampliable hasta un importe de 30.000 millones de euros. Igualmente han aprobado el Real Decreto Ley 7/2008, de 13 de octubre, de Medidas Urgentes en materia Económico-Financiera en relación con el Plan de Acción Concertada de los Países de la Zona Euro.
No se puede afirmar que estas medidas vayan a ayudar realmente al sistema bancario, aunque pueda haber personas, o incluso entidades bancarias, que pudiesen resultar superficialmente, que no realmente, beneficiadas, pero no se cree que vaya a beneficiar a la banca, al menos la comercial, al parecer cada vez más separada de la banca “financiera” de las “altas finanzas”; no se cree que parte de la banca más ligada a sus básicas funciones de manejar ahorros, nóminas, transferencias, pagos, etc., pueda salir beneficiada, sencillamente por algo tan peligroso como la excesiva intervención del Estado en sus organizaciones. Así, hemos oído en declaraciones manifestadas por miembros del Gobierno que la “ayuda” a los bancos sería a cambio de que éste prestase dinero a su vez; no se trata pues de ayudas para que cada uno se organice de la mejor forma que sabe, con las garantías al respecto que ya existen en las leyes, por supuesto. Para analizar esto, viene muy a colación, las declaraciones de Pedro Schwartz, que decía que no creía que, a raíz de las medidas, en estos momentos, los bancos prestasen dinero, añadiendo: “a no ser que quieran perder dinero”.
A mayores, por el tiempo transcurrido desde el comienzo de los planes de rescate en el plano internacional, ya estamos viendo que se cumplen las peores conjeturas: así estamos asistiendo a sucesivos descensos en la bolsa, sólo interrumpido por algún rebote, que no recuperación, y la total falta de confianza de los inversores, ante los peores augurios de lo que se avecina; a mayores, agravado por la pretensión de continuar con el mismo tipo de medidas; así EEUU ya informó que, según su criterio, sería necesario una segunda inyección monetaria para el rescate, y el presidente de la UE, que habría que aumentar un determinado fondo común. Cuando cada vez somos más conscientes, agravando la opinión acerca de la irracionalidad de la medida, de que se trata de un pozo sin fondo esta burbuja financiera, que, por su propia naturaleza y a donde ha llegado, no tiene posibilidad alguna de sobrevivir, sino que ya está muerta, y su no reconocimiento sólo obedece a que algunas personas pueden seguir haciendo negocio de ello y se pueden derivar grandes cantidades monetarias para su pretendida reparación.
En definitiva, las medidas previstas generarán unas consecuencias nefastas en nuestra economía llevándonos a una situación de mayor endeudamiento, tal y como advierten diversos estudios en la materia, lo cual igualmente ha sido manifestado en el escrito de denuncia.
Y, por supuesto, no se puede olvidar el efecto de la utilización de ese dinero en el entramado social dado que se piensa promover, principalmente, empresas con unas determinadas características que interesan al gobierno en sus planes, conviviendo esto no sólo en algunos casos con ausencia o miserable ayuda a ciudadanos concretos o a empresas independientes afectados por la crisis, sino que, además, unas excesivas regulaciones y cargas que han hecho que esté quebrando gran parte del sector productivo más independiente; en relación con esto, ya ha dicho el Sr. Vicepresidente del gobierno D. Pedro Solbes, que no le preocupa la recesión si sirve para limpiar la economía; e igualmente el Sr. Presidente del Gobierno D. José Luis Rodríguez Zapatero, que pensaba reorientar el modelo productivo español, como respuesta a la crisis.
Sin ir más lejos, con respecto a las ayudas a los ciudadanos a punto de perder su vivienda hipotecada, la ayuda sólo consiste, fundamentalmente, en aplazar parte de la cuota de su hipoteca, si se encuentran en paro, y en algún otro caso, desde 2009 hasta 2010, sin hablar en absoluto de que ellos también son víctimas de esta crisis económico financiera de la que son responsables los gobernantes y que, igualmente, los gobernantes son responsables del precio incrementado de su vivienda así como de la inesperada, para el ciudadano de a pie, evolución de los tipos de interés; por supuesto, que no tiene esto nada que ver con lo que se haga, al respecto de los tipos de interés, durante estos meses, mientras implantan a toda velocidad todas las medidas, que ya dejarán fácilmente a la población a su merced, con una conveniente estructura de control, y previsiblemente bancos, viviendas, empresas, e incluso personas, siendo propiedad o en total dependencia del gobierno.
Es importante hacer constar que en la referida denuncia se ha reflejado expresamente que, a través de los hechos acaecidos se ha generado una clara vulneración de derechos fundamentales; entre otros, los derechos que han sido transgredidos son el derecho a la vida y el derecho a la integridad moral (derechos que son básicos, por lo que su vulneración va aparejada a la vulneración del resto de los derechos fundamentales, así como a su difícil ejercicio), etc...
Se adjunta el escrito de denuncia presentado en fecha 10 de Noviembre de 2008 como documento número dos.
SEGUNDO: Es imprescindible aclarar que esta parte ha puesto en conocimiento del Tribunal Supremo una serie de hechos que considera delictivos, aportando múltiples datos sobre el alcance y consecuencias de los mismos y confiando en que las autoridades competentes procediesen a realizar las diligencias de investigación que considerase oportunas para el esclarecimientos de los sucesos acaecidos toda vez que mi representada se encuentra imposibilitada para obtener personalmente cierta información.
Por el contrario, se ha omitido cualquier tipo de indagación al respecto y, de una manera totalmente apresurada se ha dictado la Providencia que ha dado lugar al presente recurso de amparo, de fecha 11 de Noviembre de 2008, en la cual se establece que a la vista del contenido del escrito presentado y de que el mismo no relata hecho alguno limitándose a la imputación de presuntos delitos, de conformidad con lo preceptuado en el artículo 269 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, procede abstenerse de todo pronunciamiento y archivar sin más trámite la denuncia.
Se adjunta copia de la Providencia de fecha 11 de Noviembre de 2008 como documentos número tres.
TERCERO: En conclusión, las vulneraciones que han ocasionado a esta postulante la indefensión que en su momento se pretendió subsanar solicitándolo expresamente y que han sido rechazados de plano son los siguientes:
VULNERACIÓN DEL DERECHO A LA VIDA.
Debemos destacar que los hechos denunciados por mi representada ante la Sala de Lo Penal del Tribunal Supremo no nos llevan más que a una imposición de unas condiciones de vida que, en muchas ocasiones, serán incompatibles con la vida, así como a una pérdida de derechos fundamentales que no es otra cosa sino esclavitud.
Con la decisión de archivo recogida en la Providencia de fecha 11 de noviembre de 2008 se ha truncado cualquier posibilidad de investigación y enjuiciamiento de los sucesos denunciados y, por consiguiente, se produce una clara vulneración del derecho a la vida, recogido en el artículo 15 de nuestro texto constitucional al haber omitido la debida protección del derecho fundamental referido. No podemos olvidar que el derecho a la vida, reconocido y garantizado en su doble significación física y moral, es la proyección de un valor superior del ordenamiento jurídico constitucional -la vida humana- y constituye el derecho fundamental esencial y troncal, en cuanto es el supuesto ontológico sin el que los restantes derechos no tendrían existencia posible.
VULNERACIÓN DEL DERECHO A LA INTEGRIDAD MORAL.
En segundo lugar, las actuaciones denunciadas suponen una clara vulneración del Derecho Fundamental a la Integridad Moral, reconocido en el artículo 15 de nuestra Constitución y que, como Derecho Fundamental, exige de una máxima protección, por cuanto nos encontramos con actuaciones por parte del Gobierno que arrastran al ciudadano a unas determinadas condiciones de vida , incluyendo una estructura económico-social de férreo control que facilita cualquier actuación vulneradora de la integridad moral.
El daño a la población, con respecto a las medidas propuestas, no vendría solamente del gasto económico en sí mismo, con el empobrecimiento y carga consiguiente sobre el ciudadano de la deuda que ello supondría, sino también, e incluso como tanto o más grave, el daño procedería de la utilización de ese dinero de forma totalmente condicionada a los proyectos artificales, y por tanto ilegítimos, de los gobiernos; e igualmente, la utilización de la crisis económica para controlar muchos aspectos de la vida cotidiana de los ciudadanos, como estamos viendo, vulnerando los más elementales derechos fundamentales. Un gobierno no está legitimado para controlar y diseñar todos los aspectos de la estructura social, ya que esto vulnera a todas luces los derechos fundamentales de los ciudadanos, vulneración que se pretende, en este caso, en nombre de la crisis financiera y económica, cuando esto es a todas luces una manipulación ya que no hay promoción del bien social global sin tener en cuenta el bien real de la persona, incluyendo el respeto por sus derechos fundamentales. Sin embargo, es de todos conocidos el estorbo que le supone a las intenciones tiránicas la persona con el debido respeto a sus derechos fundamentales inherentes.
Y no sólo no es función del gobierno el diseño artificial de la estructura social, sino que su pretensión nos pone en grave riesgo a cada uno de los ciudadanos, y pone en riesgo la convivencia social, lo cual no son meras conjeturas de fácil deducción, sino que lo podemos, además, fácilmente comprobar si vemos lo ocurrido en los anteriores estados totalitarios: el sufrimiento personal, la esclavitud, la muerte y la pobreza, dado que no conduce a la prosperidad personal, o social, sino todo lo contrario, la dominación social ilegítima por parte de unos pocos.
Fácilmente, en estas condiciones, la persona se verá inducida actuar en contra de su conciencia por una mera cuestión de supervivencia, planteamiento por supuesto engañoso si se acepta, máxime, cuando esto coincide con las pretensiones del gobierno, de ejecutar o llevar a cabo sus intereses, fomentando también el dejarse llevar por los propios intereses del resto de los ciudadanos, lo cual vulneraría la propia integridad moral.
No podemos olvidar que la integridad moral es un atributo de la persona, como ente dotado de dignidad por el sólo hecho de serlo, esto es, como sujeto moral, fin en sí mismo, investido de la capacidad para decidir responsablemente sobre el propio comportamiento. En este sentido, la garantía constitucional de la dignidad, como valor de la calidad indicada, implica la proscripción de cualquier uso instrumental de un sujeto y de la imposición al mismo de algún menoscabo que no responda a fin constitucionalmente legítimo.
El Magistrado del Tribunal Supremo Conde Pumpido ha conformado el concepto de integridad moral diciendo que “se trata del derecho de toda persona a recibir un trato acorde con su condición de ser humano libre y digno, al de ser respetada su personalidad y voluntad, a no ser rebajado ni degradado a una condición inferior a la de la persona.”
De una lectura apresurada del artículo 15 de la Constitución podría deducirse que lo que ésta intenta proteger es el derecho a la vida y a la integridad física y moral desde el punto de vista exclusivamente de la tortura, la pena a aplicar, o el trato inhumano o degradante, pero profundizando en el tema, a la vista de otros preceptos de la Constitución, y a la vista de los textos internacionales sobre derechos fundamentales ratificados por España, resulta indiscutible que también la integridad física y moral en su verdadero sentido se encuentra protegida por el referido precepto siendo la protección de la moral uno de los objetivos básicos en una sociedad democrática.
VULNERACIÓN DEL DERECHO A LA TUTELA JUDICIAL EFECTIVA.
La Providencia arriba referenciada infringe el derecho fundamental de esta parte a la tutela judicial efectiva reconocido en el artículo 24 de la Constitución Española, puesto que la Providencia dictada es un mero formulario que no contiene ningún razonamiento individualizado para el caso concreto planteado, presentando una absoluta ausencia de motivación.
Debemos incidir en que la resolución de archivo de una denuncia es una decisión de cierre del proceso, por lo cual es exigible un especial rigor en cuanto a la motivación de la misma, no siendo admisible el archivo de las diligencias mediante formatos estereotipados.
El Tribunal Constitucional ha venido exigiendo con reiteración que la decisión de cierre del proceso contenga una motivación suficiente, como garantía del derecho fundamental, y así las Sentencias 55/1987 y 174/1987; y, en el mismo sentido el Tribunal Supremo en numerosas resoluciones, pudiendo citarse la de 16 de Marzo de 1998 y 23 de Abril de 1998, entre otras.
La resolución recurrida no realiza ningún razonamiento sobre los hechos que resultan de la instrucción ni hace referencia alguna a los indicios existentes ni, en definitiva, a cuáles han sido los motivos por los que se ha estimado que los hechos no son constitutivos de delito, limitándose a citar un precepto de la Ley de Enjuiciamiento Criminal utilizando un formato de resolución preconstituido, impidiendo a esta parte acceder al proceso sin conocer los motivos que llevan a adoptar tal decisión, lo que ocasiona una situación de total indefensión a esta parte.
Ello igualmente determina la nulidad de pleno derecho de la resolución recurrida conforme a lo dispuesto en los artículos 238.3 y 240 de la Ley Orgánica del Poder Judicial, por lo que debiera ser reconocido el amparo solicitado, procediendo a la declaración de nulidad de pleno derecho de la susodicha resolución y, en consecuencia, dejando sin efecto la misma.
Recordar que la tutela judicial efectiva, que reconoce y consagra el artículo 24 de la Constitución se satisface primordialmente mediante una resolución de fondo, que resuelva las pretensiones controvertidas y que se encuentre jurídicamente fundada. Los términos en que se encuentra concebido el artículo 24 de la Constitución han de entenderse integrados, en este sentido, con lo que dispone el artículo 120 de la propia Constitución que exige la motivación de las sentencias.
Igualmente, la exigencia de motivación de las resoluciones judiciales se relaciona de una manera directa con el Principio del Estado Democrático de Derecho, reflejado en el artículo 1 de la Constitución y con una concepción de legitimidad de la función jurisdiccional, apoyada esencialmente en el carácter vinculante que tiene para ésta la Ley
En segundo lugar debemos reseñar que no se ha procedido a realizar diligencia de investigación alguna en relación a aclarar los hechos denunciados. Dicha omisión vulnera igualmente el artículo 24 de la Constitución, puesto que dichas pruebas son esenciales para clarificar los hechos investigados, sirviendo de valoración a la autoridad competente en su decisión de continuar con el procedimiento.
Corresponde al órgano judicial velar por el cumplimiento de la legalidad, practicando cuantas diligencias de investigación sean necesarias para el esclarecimiento de los hechos, lo cual se ha omitido en los autos que han dado lugar al presente recurso.
No debemos olvidar que la denuncia es una declaración de conocimiento que proporciona al Tribunal la existencia de hechos que pueden ser constitutivos de delito; la ahora recurrente ha cumplido con su obligación de comunicar los hechos a la autoridad judicial, solicitando incluso la adopción de varias medidas cautelares teniendo en cuenta que sería del todo imposible reparar el daño generado por los hechos acaecidos, toda vez que estamos hablando de delitos de consecuencias irreparables.
A pesar de ello, nada se ha acordado al respecto y se ha procedido igualmente al archivo de la denuncia presentada, permitiendo que persista la existencia de un peligro abstracto sobre todos los miembros de nuestra sociedad.
A los presentes hechos le son de aplicación los siguientes,
FUNDAMENTOS DE DERECHO
I.- COMPETENCIA.
Corresponde al Tribunal al que me dirijo, de acuerdo con lo establecido en el artículo 48 de la Ley Orgánica del Tribunal Constitucional.
II.- PROCEDIMIENTO.
Corresponde dar a esta demanda de amparo constitucional el curso previsto en los artículos 51 y 52 de la Ley Orgánica del Tribunal Constitucional.
III.- LEGITIMACIÓN.
Mi mandante se halla legitimada para la interposición de la presente demanda de amparo, en virtud de lo previsto en el articulo 46.1, apartado b) de la Ley Orgánica del Tribunal Constitucional.
Además, de conformidad con el artículo 47 de la Ley Orgánica del Tribunal Constitucional, deberán intervenir en este proceso el Sr. Presidente del Gobierno, D. José Luis Rodríguez Zapatero; el Sr. Vicepresidente Segundo y Ministro de Economía y Hacienda, D. Pedro Solbes Mira y el Ministerio Fiscal, a los efectos previstos en el apartado 1 del referido artículo 47 de la Ley Orgánica del Tribunal Constitucional.
IV.- POSTULACIÓN Y DEFENSA.
Mi mandante comparece representado por Procurador con poder bastante para la interposición del presente recurso de amparo, y cuantos tramites y actuaciones sean necesarios para su desarrollo y terminación, y asistida de Letrado, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 80 de la Ley Orgánica del Tribunal Constitucional.
V.- REQUISITOS FORMALES.
Se inicia el presente procedimiento por medio de demanda que reúne todos los requisitos exigidos en el artículo 49 de la Ley Orgánica del Tribunal Constitucional, a la que se acompañan los preceptivos documentos que en dicho precepto se establecen y en la que se justifica la especial trascendencia constitucional del recurso.
Dicha demanda se interpone dentro del plazo previsto en el artículo 44.2 de la Ley Orgánica del Tribunal Constitucional, y se cumplen todos los presupuestos para su admisión contemplados en el apartado 1 del indicado artículo 44, especialmente los referidos en los apartados a) y c), como se advierte del examen de los documentos número 4 a 7, acompañados a la presente.
VI.- FONDO DEL ASUNTO.
En cuanto a la fundamentación jurídica de esta demanda, se invoca en primer lugar la vulneración del Derecho a la Vida, reconocido en el artículo 15 de la Constitución, habiéndose producido indefensión a mi mandante por cuanto la decisión de archivo del procedimiento supone dejar impune unos hechos delictivos de consecuencias irreparables, puesto que las actuaciones gubernamentales denunciadas ponen en claro peligro la integridad física de los ciudadanos.
Importa recordar a este respecto que “La vida humana es un bien supremo de nuestra cultura y ordenamiento jurídico, que ninguna persona o autoridad tiene facultad para destruir...”(S., antigua Sala 4ª, de 28 de Enero de 1986)
Asimismo esta parte invoca la doctrina constitucional a través de la cual se afirma que los derechos fundamentales, aun cuando continúan concibiéndose primordialmente como derechos subjetivos de defensa frente al Estado, presentan además una dimensión objetiva, de acuerdo con la cual operan como componentes estructurales básicos que deben informar el entero ordenamiento jurídico.
Partiendo de este doble carácter de los derechos fundamentales (STC 25/1981, F 5º) , se argumenta en el fundamento jurídico tercero del ATC 382/1996 que, “junto a la tradicional vinculación negativa de los poderes públicos a tales derechos, pende, además sobre estos la exigencia genérica de que en el ámbito de sus funciones respectivas, coadyuven a fin de que la implantación y el disfrute de los derechos fundamentales sean reales y efectivos, con independencia del concreto sector del ordenamiento en el que los mismos resulten concernidos.”
En segundo término se invoca la vulneración del Derecho a la Integridad Moral, reconocido igualmente en el artículo 15 de la Constitución, habiéndose producido indefensión a mi mandante por cuanto la decisión de archivo del procedimiento supone dejar impune unos hechos delictivos que atentan contra la integridad moral de los ciudadanos, generando unas consecuencias irreparables que ponen en peligro la sociedad actual y futura y que afecta a todos los ciudadanos.
Esta parte invoca la doctrina constitucional en sentencias tales como STC 221/2002, de 25 de Noviembre, en la que expresamente se dice “Debe tenerse en cuenta que para poder apreciar la vulneración del artículo 15 aducida no es preciso que la lesión de la integridad moral se haya consumado, sino que a efectos de que el derecho se estime lesionado basta con que exista un riesgo relevante de que la lesión pueda llegar a producirse...” (Fundamento Jurídico 4º)
Nos encontramos ante una obstaculización de derechos tan esenciales que observamos perplejos cómo un importante número de trabajadores se queda sin empleo -incrementando considerablemente la tasa de parados en España-; el empresario se ve obligado a cerrar el negocio que durante toda una vida había regentado; el ciudadano no puede hacer frente a la hipoteca que grava su vivienda, considerando incluso que puede llegar a perderla, bien porque ha perdido su trabajo, bien porque el importe que debe abonar supera con creces sus únicos ingresos.
Esta situación ha llegado a tal extremo que ciudadanos de clase media que nunca habían tenido problemas económicos se encuentran obligados a vender sus casas a precios irrisorios por no poder hacer frente a sus créditos; incluso se ha acrecentado de manera significativa el número de personas que acuden a los comedores de la beneficencia. Y, por supuesto, que esto no ha hecho más que comenzar, dado que las medidas impuestas por el Gobierno, entre las que se encuentran los dos Reales Decretos Ley citados en el escrito de denuncia amenazan con agravar en grave medida este tipo de situaciones.
Por todo ello reiteramos que la integridad moral es un bien jurídico constitucionalmente protegido y que, atendiendo a las vulneraciones que a dicho derecho se han cometido, procede el amparo invocado ante este Alto Tribunal.
Por último, se ha invocado en el presente escrito la vulneración del Derecho a la Tutela Judicial Efectiva, reconocido en el artículos 24 de nuestro texto constitucional.
La STC 23/1998 ha establecido una doctrina que declara que “la tutela judicial efectiva, a la que todos tienen derecho, entraña, como presupuesto implícito e inexcusable, la necesidad de que los juzgadores resuelvan secundum legem y ateniéndose al sistema de fuentes establecido; exigencia que si bien no hará posible en este cauce el control genérico sobre la razonable interpretación de las normas seleccionadas como aplicables por los órganos judiciales, a las que constitucionalmente corresponde esta función, si permitirá reconocer una indebida denegación de la tutela judicial en la hipótesis de que el órgano judicial desconociendo la ordenación constitucional y legal sobre el control de las normas, quiebre el derecho del justiciable a que su pretensión sea resuelta según aquel sistema, y no aplicando la regla en que la pretensión se basa sin tener en cuenta la ordenación de los controles normativos (art. 106 y 163 de la Constitución), y entre ellos la cuestión de inconstitucionalidad a través de la cual se consigue garantizar al mismo tiempo la sujeción de los órganos judiciales a la Ley y a la Constitución.” (STC 17/1981)
VII.- AMPARO SOLICITADO.
De cuanto se ha expuesto resulta fácil colegir cual es el amparo solicitado por mi representada, que se expone a continuación, en cumplimiento de lo previsto en el artículo 49.1 de la Ley Orgánica del Tribunal Constitucional, el restablecimiento de mi mandante en los derechos que han sido infringidos; Derecho a la Vida, Derecho a la Integridad Moral y Derecho a la Tutela Judicial Efectiva, y en consecuencia deberá procederse a la reposición de todas las actuaciones, que deberán quedar sin efecto, al momento que se produjo su vulneración, es decir, al momento inmediatamente posterior a la presentación de la denuncia, para que se proceda a realizar una completa investigación de los hechos denunciados.
Todo ello pone de relieve la especial trascendencia constitucional de la petición de amparo que ahora se formula ya que la decisión que se postula de ese Alto Tribunal es relevante para la general eficacia de la Constitución, en cuanto de otro modo el derecho a no padecer indefensión, en la forma en que ha sido desarrollado por la jurisprudencia de ese Tribunal devendría ineficaz, siendo nuevamente vulnerado.
VIII.- ESPECIAL TRANSCENDENCIA CONSTITUCIONAL DEL RECURSO.
Entendemos que es del todo imprescindible la admisión del presente recurso de amparo por cuanto nos encontramos ante la vulneración de derechos de especial relevancia, de gravísimas consecuencias, con la previsibilidad de su agravamiento, y, en consecuencia, la resolución del mismo entraña una especial trascendencia constitucional, no sólo para la recurrente sino para todo el conjunto de la sociedad.
Los hechos denunciados no son meras especulaciones sin fundamento sino acaecimientos reales cuya veracidad se puede acreditar a través de estudios realizados por profesionales de reconocido prestigio, por las numerosas publicaciones al respecto en diversos medios de comunicación y, como no, a través de las nefastas consecuencias que se han generando y siguen generándose día a día.
Las medidas adoptadas por el Gobierno, en nombre de la crisis que estamos sufriendo, contrastan con la miseria que están viviendo infinidad de familias que corren el inminente peligro de perder sus casas, así como las dificultades de las pequeñas y medianas empresas independientes para seguir en pie;
El Estado claramente se extralimita de sus funciones. El Gobierno no puede someter a la población a semejante riesgo. Con estas medidas, no se ve lo que se puede ganar; sin duda, nada; pero sí se ve lo que se puede perder y está claro que es un riesgo.
Los Reales Decretos Ley ya referidos tienen muchos más potenciales perjuicios que posibles ventajas; ningún economista ni analista se habían manifestado recomendando medidas de este tipo, sino, al contrario, en todo caso, decían que la crisis venía de una expansión crediticia artificial y ahora tocaba una recesión; el seguir expandiendo el crédito artificialmente sólo podría retrasar, en todo caso, un poco la recesión, a costa de hacerla más duradera e intensa. Hay que asumir las consecuencias de lo que se ha hecho mal y no seguir impertérrito hacia delante con algo, como lo presente, mucho más grave, de lo mismo. El plantearse este tipo de medidas, habla, desgraciadamente, de una intencionalidad muy alejada del bien de la población, e incluso de un plan y organización al respecto. No es cierto que el derrumbe del sistema financiero, que muchos lo dan por hecho, o, en cualquier caso, para el que, se sabe, no hay bienes en el mundo suficientes, para abonarlo, suponga la caída del sistema económico real; al contrario, el intento de rescate, es lo que pone en gravísimo riesgo la economía real.
A mayores, estos Reales Decretos Ley no contemplan ningún tratamiento con respecto al origen del problema. No hay transparencia en absoluto con respecto siquiera a dicho origen.
Consideramos que la resolución del presente recurso de amparo es una necesidad imperiosa para nuestra sociedad por cuanto se han producido vulneraciones que afectan al conjunto de todos los ciudadanos y , en consecuencia, dichas transgresiones deben ser reparadas con urgencia, lo cual confiamos suceda a través del amparo otorgado por el Alto Tribunal al cual nos dirigimos.

Por lo expuesto,
SUPLICO, que teniendo por presentado este escrito de demanda interponiendo Recurso de Amparo Constitucional, junto con los documentos que se acompañan y copias simples de todo ello, se sirva admitirlo a tramite, se me tenga por comparecido y parte demandante en el presente proceso y en la representación que ostento, entendiéndose conmigo las sucesivas diligencias y que me sea devuelto el poder presentado por necesitarlo para otros usos; tenga por deducida demanda promoviendo recurso de amparo contra las resoluciones judiciales mencionadas en el cuerpo del escrito, acordando dar vista para intervenir al Sr. Presidente del Gobierno, D. José Luis Rodríguez Zapatero; al Sr. Vicepresidente Segundo y Ministro de Economía y Hacienda, D. Pedro Solbes Mira y al Ministerio Fiscal, previo el trámite que establece el artículo 51 de la Ley Orgánica del Tribunal Constitucional, y demás que se estimen oportunos, para en su día dictar sentencia en la que estimando este recurso, se acuerde el restablecimiento de mi mandante en los derechos infringidos, en los términos que han quedado indicados en el fundamento de derecho séptimo de esta demanda y que consiste en declarar la nulidad de la Providencia de fecha 11 de Noviembre de 2008 dictada por la Sección Segunda del Tribunal Supremo.
Por ser Justicia que solicito en Madrid, a 22 de Diciembre de 2008.
Lcda. Cristina Taibo López Proc. Paloma Rabadán Chaves
Colegiada 3.996 Colegiada 872
OTROSI DIGO, que ante la imposibilidad de reparar el daño generado, por cuanto estamos hablando de la existencia de vulneración de Derechos Fundamentales cuyo origen se encuentra en un procedimiento penal en el que se denuncian delitos de consecuencias irreversibles para los ciudadanos, interesa se declare de modo cautelar la suspensión de las medidas acordadas por Real Decreto Ley 6/2008, de 10 de octubre, por el que se crea el Fondo para la Adquisición de Activos Financieros y por Real Decreto Ley 7/2008, de 13 de octubre, de Medidas Urgentes en materia Económico-Financiera en relación con el Plan de Acción Concertada de los Países de la Zona Euro; en tanto no se proceda al esclarecimiento de los hechos.
SUPLICO AL JUZGADO, que tenga por efectuada esta manifestación y acuerde de conformidad.
Lugar y fecha ut supra.